De la introducción de vacunas contra el VPH se pueden extraer lecciones para una futura vacuna del SIDA.
Dos vacunas candidatas diseñadas para proteger contra un patógeno común conocido como virus del papiloma humano (VPH) han demostrado ser muy eficaces en grandes ensayos clínicos y este año deberían ser aprobadas y autorizadas en EE UU y Europa, lo que se considera un gran avance médico ya que el VPH es una infección de transmisión sexual que los científicos actualmente consideran como un paso necesario, aunque no suficiente por sí solo, en el desarrollo de cáncer cervical. Este cáncer constituye la principal causa de mortalidad relacionada con cáncer entre mujeres de países en desarrollo y es responsable de más de 290.000 muertes anuales en todo el mundo.
Incluso con estas prometedoras vacunas casi al alcance de la mano, los investigadores aún se enfrentan a otro gran reto: hacerlas llegar a donde más se necesitan. La cuestión de quién tendrá acceso a estas vacunas se cierne amenazadoramente en los países en desarrollo, donde la carga de la enfermedad es mayor. El precio de la vacuna y la facilidad de administrar un programa de inmunización para adolescentes son complicaciones que pueden afectar al uso mundial de las vacunas del VPH. “Es muy emocionante disponer de esta vacuna que funciona tan bien, pero aún hay mucho trabajo que hacer”, afirma Mark Feinberg de Merck, una empresa con sede en EE UU que desarrolla una de las prometedoras vacunas candidatas.
Muchas de estas mismas cuestiones se plantearán cuando se desarrolle una vacuna del SIDA eficaz y por ello muchas personas están observando con atención cómo se realiza el debut de esta importante vacuna. “Es una especie de prueba para las vacunas del VIH y de aquí se extraerán múltiples lecciones en cuanto a aceptabilidad y distribución”, afirma Jessica Kahn, una médica pediatra del Hospital Infantil de Cincinnati (Ohio, EE UU).
Tras el virus
El VPH es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más habituales en el mundo y la mayoría de los estudios sugiere que afecta al menos al 25% de los adultos sexualmente activos, incluso un estudio llegó a informar de una prevalencia cercana al 80% en una cohorte de mujeres adolescentes en EE UU. Es difícil precisar la prevalencia exacta en muchos lugares del mundo debido a la diferente sensibilidad de los ensayos empleados para detectar el virus.
Existen casi 120 tipos de virus que infectan a humanos y una tercera parte de ellos provoca principalmente una infección genital. Estos tipos de VPH son clasificados como de alto y bajo riesgo en función de su capacidad para provocar cáncer. Los tipos 6 y 11 del VPH son responsables del 90% de los casos de verrugas genitales. Dos de los tipos de VPH de alto riesgo, 16 y 18, son responsables del 70% de los casos de cáncer cervical en el mundo, según estima Kahn, pero los tipos de VPH predominantes pueden variar geográficamente y esos tipos no son tan comunes en el África subsahariana o Asia, como lo son en Norteamérica y Europa.
La investigación sobre la epidemiología de la infección por VPH en países en desarrollo es limitada, pero un estudio publicado en 2003 en la revista New England Journal of Medicine reunió datos de 11 estudios caso-control de 2.506 mujeres que sufrieron cáncer cervical en Marruecos, Malí, Colombia, Brasil, Paraguay, Perú, Tailandia, Filipinas y España. El tipo de VPH más común fue el 16, con una prevalencia general del 59%, alcanzando el 70% en algunos países. El segundo tipo de VPH más común fue el 18, con una prevalencia general del 15%, seguido por los tipos 45, 31 y 35. Los autores del estudio sugieren que debería tenerse en cuenta el tipo de VPH predominante si se van a crear vacunas para una determinada región geográfica. Philippe Moneyne, vicepresidente de operaciones mundiales del programa de la vacuna contra el cáncer cervical de GlaxoSmithKline, reconoce la existencia de pequeñas diferencias regionales en los tipos del VPH, pero afirma que la vacuna de su compañía “es realmente útil a escala mundial”.
Las candidatas
No todas las mujeres infectadas por VPH desarrollarán cáncer cervical. Muchas infecciones por tipos de VPH de alto o bajo riesgo pueden ser temporales y el sistema inmunológico se deshace de ellas con facilidad. Pero el VPH se vuelve peligroso cuando una infección por un tipo de alto riesgo persiste. Una infección persistente y activa por VPH puede producir lesiones precancerosas en la cérvix (cuello uterino) conocidas como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) que finalmente puede conducir a un cáncer cervical primero no invasivo y luego avanzado que puede poner en riesgo la vida. Una infección por VPH no resuelta está relacionada también con cáncer tanto anal como oral en hombres y mujeres.
No se entiende con detalle cómo se desarrolla exactamente el cáncer cervical. Los protocolos de exploración rutinarios como la prueba de tinción PAP (o prueba de PAP, abreviatura de Papanicolau) pueden emplearse para detectar las primeras etapas de anomalías en las células de la cérvix que podrían ser los primeros signos de lesiones cervicales. Detectar el cáncer cervical en sus primeras etapas ha reducido sustancialmente la tasa de mortalidad debida a esta enfermedad en EE UU, pero las mujeres de los países en desarrollo no siempre pueden disponer de un cuidado ginecológico de forma regular. “La vacuna es la solución para países en los que es difícil disponer de buenos programas obligatorios de exploración”, afirma Monteyne.
Las vacunas preventivas del VPH actualmente en desarrollo (la de Merck y la de GSK podrían ser autorizadas en breve) quizá ayuden a reducir la confianza en los métodos de exploración en el futuro. Ambas candidatas consisten en una única proteína del VPH que puede autoensamblarse formando una partícula similar al virus (PSV), un envoltorio incapaz de replicarse que se asemeja a una partícula vírica real lo suficiente como para engañar al sistema inmunológico y hacerle creer que se enfrenta a una infección natural por VPH.
La vacuna candidata de Merck, conocida como Gardasil, se encuentra actualmente en pruebas de Fase III con más de 25.000 mujeres y hombres, y recientemente se envió una solicitud a la FDA (Agencia de la Alimentación y el Medicamento de Estados Unidos) para su aprobación y autorización. Gardasil contiene proteínas del VPH de cuatro tipos víricos distintos, VPH 6, 11, 16 y 18. En uno de los ensayos de Fase III enlos que se contó con 12.167 mujeres de edades comprendidas entre los 16 y 26 años, 3 dosis de la vacuna fueron capaces de prevenir todos los casos de NIC de grado alto o de cáncer cervical no invasivo relacionado con los tipos de los virus incluidos en la vacuna. “Es realmente difícil hacerlo mejor”, afirma Feinberg.
La vacuna también fue capaz de prevenir los casos de infección por VPH persistentes que provocan NIC de alto grado y de cáncer no invasivo relacionado con las cepas 16 y 18 en un 97% en mujeres que recibieron al menos una inyección, un ejemplo de la eficacia de la vacuna más próximo a la “experiencia real” ya que puede que las personas no vuelvan para realizarse las tres inoculaciones.
La vacuna del VPH en desarrollo por GSK en Rixensart, Bélgica, en colaboración con MedImmune se espera que llegue a la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) este año para su aprobación y autorización. La vacuna, conocida como Cervarix, se trata también de una vacuna PSV, pero sólo incluye proteínas del VPH de los tipos 16 y 18.
GSK actualmente tiene 5 ensayos de eficacia de Fase III en marcha de Cervarix con 28.000 mujeres voluntarias. El último año, informaron de que recibir 3 dosis de la vacuna tenía una eficacia del 100% en la prevención de la infección persistente por VPH de los dos tipos de virus de la vacuna. La vacuna tuvo una eficacia del 95% en la prevención de la infección persistente por VPH y un 93% de eficacia en la prevención de NIC en mujeres que recibieron al menos una inyección.
GSK sólo está probando su vacuna en mujeres, pero Merck ha elegido evaluar la eficacia de Gardasil en adolescentes tanto de sexo masculino como femenino, así como en ensayos con hombres que practican sexo con hombres (HSH). El VPH no sólo supone una enfermedad cuya carga afecta a los hombres, afirma Feinberg, sino también es probable que vacunando tanto a hombres como a mujeres se aumente los niveles de inmunidad de la población en general y por tanto, descenderá el número de infecciones potencialmente letales en mujeres. Merck aún tiene que presentar resultados sobre la eficacia de Gardasil en voluntarios masculinos y su petición a la FDA está basada en datos de seguridad y capacidad inmunogénica sólo en mujeres.
Implicaciones para el VIH
Dado que tanto el VPH como el VIH pueden transmitirse por vía sexual y penetrar en el organismo a través de los mismos tejidos, los investigadores han estado estudiando la relación entre estas dos infecciones. Las lesiones cervicales provocadas por una infección persistente por VPH pueden aumentar el riesgo de que las mujeres contraigan el VIH debido al mayor sangrado y a la concentración de células T CD4 y dendríticas en los tejidos de la mucosa de la cervix (cuello uterino), lugar que se considera un objetivo para el establecimiento de la infección por VIH en mujeres.
Y un estudio presentado el pasado verano en la Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA celebrada en Brasil descubrió que la infección por VPH por vía anal estaba relacionada de forma independiente con contraer el VIH en una cohorte de 1.409 HSH (abstract TuOa0403).
Diversos estudios han descubierto también que las personas infectadas por VIH tienen un riesgo mayor de contraer el VPH y ambos virus demuestran ser una combinación peligrosa. Las personas coinfectadas tienen más probabilidad de desarrollar lesiones cervicales que aquellas infectadas únicamente por el VPH. Se estima que las mujeres con VIH son tres veces más propensas a desarrollar lesiones cervicales debido a la infección por VPH. La capacidad del VIH para entorpecer el sistema inmunológico puede estar en la raíz de este problema, directa o indirectamente, ya que permite que el VPH permanezca durante más tiempo, haciendo más probable el desarrollo de cáncer. Incluso personas que reciben terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) para tratar la infección por VIH tienen más probabilidad de desarrollar lesiones anales y cervicales de gravedad.
Planes de implementación
Idealmente, una vacuna preventiva del VPH se debería administrar antes de la infección, lo que para un virus tan común significa vacunar a chicas y chicos antes de que sean sexualmente activos. Dentro de EE UU se ha suscitado una controversia en torno a la eventual introducción de una vacuna para protegerse contra una ITS, ya que algunos grupos de presión argumentan, al igual que en el caso del VIH, que la promoción de la abstinencia es un mensaje mejor. Entre los investigadores, también existen discusiones sobre si los padres querrán vacunar a sus hijos contra el VPH en países en los que el debate sobre la actividad sexual es especialmente difícil.
La vacunación de adolescentes en una fase temprana (entre 9 y 12 años) en países en desarrollo puede requerir también una nueva estructura de suministro de vacunas. “Realmente no existe ninguna infraestructura en los países en desarrollo para la administración de vacunas a los adolescentes”, afirma Feinberg, que atribuye gran parte del progreso realizado con los programas de vacunación en los países en desarrollo a la inmunización de los niños.
Todos éstos son retos significativos que algunas organizaciones internacionales están abordando actualmente. El Programa para una Tecnología Apropiada en Salud (PATH, en sus siglas en inglés), un grupo activista de Seattle (EE UU), recibió una beca programada de la Fundación Bill y Melinda Gates para examinar modos de hacer accesibles las vacunas del VPH en países en desarrollo. Para empezar se concentraron en países que ya tienen programas de vacunación activos y altos niveles de afectados por la infección por VPH, que actualmente incluye a la India, Perú, Vietnam y Uganda.
PATH también trabaja en una propuesta a la Alianza Global para Vacunas e Inmunizaciones (GAVI) para explicar por qué debería destinarse fondos a la compra de vacunas del VPH. El precio de las vacunas de Merck o GSK no se establecerá hasta que reciban la autorización, pero podría ser prohibitiva-mente caro para su uso en países en desarrollo. “Esperamos examinar un abanico de estrategias para propugnar un suministro asequible”, afirma Sherris.
Realizar una nueva investigación sobre la epidemiología de la infección por VPH en función de la región podría ser un aspecto importante en la implementación de estos programas de vacunas, pero sin duda, el introducir estas vacunas en países en desarrollo “podría tener un tremendo impacto sobre la mortalidad”, afirma Kahn.
