Una implementación más amplia de programas de reducción de daños podría ayudar a contener la expansión del VIH
Alex Wodak, un médico de Sydney (Australia) y antiguo presidente de la Asociación Internacional para la Reducción de Daños, se muestra agradecido por la rápida respuesta de su país a una creciente epidemia de VIH entre usuarios de drogas inyectables (UDI). Como resultado, en el país sólo el 5% de las nuevas infecciones por VIH en 2003 se produjo en la comunidad de UDI. En EE UU ese mismo año, el 33% de las nuevas infecciones se produjo en UDI o sus parejas sexuales.Esta discrepancia entre ambos países respecto a la prevalencia del VIH en UDI puede atribuirse al menos en parte a la introducción de programas de reducción de daños cuyo objetivo es disminuir la expansión del VIH en la comunidad de UDI. El paquete de programas incluye educación, intercambio de jeringuillas o agujas, para que los UDI no se inyecten con agujas infectadas, instalaciones de inyección supervisadas que les proporcionan agujas limpias y les ayudan a prevenir sobredosis, y terapia de sustitución de drogas para ayudar a que las personas abandonen su adicción a drogas ilegales.
Los estudios muestran que estos programas constituyen un modo eficaz de reducir la transmisión del VIH en este grupo altamente vulnerable. Esto tiene efectos positivos más allá de los UDI. Grupos de investigadores han observado que epidemias de VIH más generalizadas en varios países a menudo empiezan entre UDI, por lo que llegar a esta población puede tener un impacto mucho más amplio sobre los esfuerzos de prevención del VIH.
Estos programas también establecen un enlace vital entre trabajadores de salud pública y UDI, que a menudo están aislados. “Los programas de intercambio de agujas y jeringuillas son un sustituto de un tema mucho más complejo: cómo llegar a las personas que están menos conectadas con la sociedad y que sin embargo se encuentran en la situación de mayor riesgo”, afirma Daniel Wolfe, subdirector del Programa de Desarrollo de Reducción de Daños del Instituto Sociedad Abierta. Con todo, los programas de reducción de daños no están implementados de forma amplia debido a que el uso de drogas es un tema difícil de hacer frente. Existen sensibilidades legales y morales respecto al uso de drogas, igual que existen respecto a la transmisión sexual del VIH. “Gracias a Dios Australia fue fundada por presidiarios, mientras que Estados Unidos lo fue por puritanos y ha estado tratando con eso desde entonces”, afirma
Wodak.
Debido a su situación de alto riesgo, los UDI también pueden ser voluntarios importantes para ensayos de vacunas del SIDA. Pero una cuestión candente es si es ético probar vacunas candidatas en cohortes de UDI sin proporcionarles agujas y jeringuillas estériles.
Un problema en aumento
La epidemia de VIH entre UDI constituye un serio problema. En el mundo, el 10% de todas las personas con VIH son UDI y, fuera del África subsahariana, se estima que una de cada tres nuevas infecciones por VIH se debe al uso de drogas inyectables.Incluso en África, donde la epidemia ha sido empujada casi exclusivamente por la transmisión sexual, el uso de drogas inyectables supone ahora una fuente documentada de transmisión del VIH en 10 países. Las agujas infectadas provocan la mayor parte de las nuevas infecciones en una veintena de países y están alimentando varias de las crecientes epidemias del mundo, incluyendo las de Rusia, Ucrania, China, Indonesia, Asia central y gran parte del sur y sureste de Asia. En los países de la antigua Unión Soviética aproximadamente el 70% de las nuevas infecciones por VIH se producen en UDI.
Estas alarmantes estadísticas ponen de relieve la abrumadora necesidad de programas de reducción de daños, especialmente en áreas con epidemias de crecimiento explosivo. Se necesita un enfoque integral para combatir la expansión del VIH en comunidades de UDI, en el que se incluyan programas para reducir el número de personas que se inyectan drogas, la promoción de prácticas de inyección seguras y desaconsejar la práctica de sexo inseguro y echar atrás la legislación que proscribe la venta o posesión de material de inyección.
Algunos de estos programas mejor estudiados, y de las estrategias de prevención del VIH en general, son los programas de provisión o intercambio de agujas y jeringuillas que proporcionan a los UDI un equipo de inyección estéril. Éstos se presentan en una variedad de tipos, entre los que se incluyen los lugares de inyección supervisados, el intercambio de jeringuillas “una por una”, o la venta de agujas y jeringuillas estériles en farmacias, clínicas o máquinas expendedoras. La mayoría de los estudios ha demostrado que los programas de agujas y jeringuillas reducen la transmisión del VIH de un modo seguro y son muy económicos.
Desde que se inició el primer programa de intercambio de agujas en Edimburgo (Escocia) a principio de los 80, se han iniciado numerosos programas semejantes en todo el mundo. Actualmente existen instalaciones para inyección segura en más de 20 ciudades europeas. Estos lugares proporcionan a los UDI un equipo de inyección limpio y les permite la inyección de drogas en un entorno supervisado. Estos lugares generalmente también ofrecen educación y condones, acceso a rehabilitación de drogas y servicios sanitarios, y tienen la capacidad para poner en contacto a los UDI con redes de apoyo más grandes que podrían influir en un cambio positivo del comportamiento. Actualmente existe sólo un lugar de inyección segura en América del Norte, y está en Vancouver (Canadá). Se abrió en 2003 y recientemente ha recibido permiso del gobierno canadiense para seguir operando al menos hasta finales del próximo año.
Oposición de EE UU
A pesar de los indicios que apoyan la provisión de agujas y jeringuillas como una estrategia eficaz de prevención del VIH, los programas siguen llegando a un número minúsculo de personas. En 2004, las actividades de prevención del VIH para UDI llegaron a lo sumo al 5% de todos los usuarios mundiales.Esto se debe en parte a la oposición estadounidense a los programas de intercambio de agujas y jeringuillas, tanto en su suelo como fuera de él. Como principal suministrador de fondos para programas internacionales de prevención del SIDA, EE UU también tiene gran influencia sobre programas en otros países. Las restricciones en el Plan de Emergencia del Presidente [de EE UU] para el Alivio del SIDA (PEPFAR en sus siglas en inglés) evitan que ninguno de los 34 millones de dólares se emplee para financiar programas de intercambio de agujas. La postura del gobierno de EE UU es el resultado de la preocupación de que proporcionar a las personas equipos de inyección sólo promueva el uso de drogas ilegales.
Dentro de EE UU, varios estados han encontrado modos de eludir la prohibición federal de financiación y los programas de intercambio de agujas y jeringuillas operan empleando financiación local y estatal, o donaciones privadas.
Implementación
Uno de los retos de los programas de intercambio de agujas y jeringuillas es el de determinar cuántas agujas bastan para detener la transmisión del VIH. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que proporcionar 200 agujas y jeringuillas estériles por usuario de drogas inyectables al año probablemente sirva para controlar la expansión del VIH. Otro objetivo citado a menudo y aceptado por un abanico de agencias, incluyendo la OMS y el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) es que el 60% de todas las inyecciones tienen que realizarse con aguja y jeringuilla estériles. Australia estableció su primer programa de agujas y jeringuillas en 1986 y anualmente distribuye 30 millones de agujas en un país con una población de menos de 20 millones de habitantes. En contraste, EE UU distribuye sólo unos 25 millones de agujas al año para una población de 300 millones.La implementación de estos programas en una etapa temprana del curso de una epidemia de VIH es también un tema crítico para lograr el éxito. Por consiguiente, para muchos países de Europa del Este y sureste de Asia, el momento óptimo de implementar tales programas es ahora. Según ONUSIDA, la epidemia de VIH en Rusia es la de más rápido crecimiento del mundo. La mayoría de las personas infectadas tiene menos de 30 años y casi el 90% es UDI, aunque los programas de agujas y jeringuillas llegan quizás al 2% de la población de UDI de Rusia. La mayoría de ellos están financiados por organizaciones no gubernamentales (ONG). Moscú no tiene programa de intercambio de agujas, no hay jeringuillas disponibles a la venta y la posesión de una jeringuilla que contenga residuos de drogas es un delito punible.
Otros estados de la antigua Unión Soviética tienen políticas de drogas más progresistas. Ucrania cuenta con unos 250 proyectos patrocinados por el Fondo Global que llegan a unos 70.000 UDI. Entre los antiguos países soviéticos de Asia central, donde aproximadamente el 70% de las infecciones por VIH se produce en personas UDI, sólo Kirguizistán y Tayikistán ofrecen tratamiento de drogas y programas de agujas y jeringuillas.
China recientemente también ha dado pasos en su compromiso de detener la epidemia de VIH entre las personas UDI, que suponen casi el 44% de las 650.000 personas que viven con VIH según las estimaciones oficiales. El gobierno chino planea gastar aproximadamente 185 millones de dólares en prevención del VIH entre 2005 y 2007, lo que supone doblar el gasto actual. A lo largo de los próximos cinco años, el Fondo Global también planea desembolsar más de 60 millones de dólares en fondos para prevenir la transmisión del VIH entre UDI y trabajadores sexuales en las siete provincias chinas que albergan al 90% de los UDI con VIH.
Indonesia, un país con estrictas leyes sobre drogas, está realizando intentos por detener su tasa de infección por VIH impulsada por el uso de drogas inyectables, del 44%. Vietnam realizó un firme compromiso nacional en 2005 para proporcionar agujas estériles y terapia de sustitución de drogas para su población de UDI, que supone el 52% del número total de personas con VIH del país. A pesar de ello, las severas leyes antidroga han resultado en la ejecución de 44 personas en 2004, según Amnistía Internacional. ONUSIDA estima que actualmente, en Vietnam, más de 55.000 usuarios de drogas están retenidos en unos centros de rehabilitación de los que los activistas de los derechos humanos afirman que se parecen más a campos de concentración que a otra cosa.
Ensayos de vacunas
Los UDI se beneficiarían en gran medida del acceso a una vacuna preventiva del SIDA y por ello, su participación en ensayos clínicos es especialmente importante. Numerosos patrocinadores de ensayos e investigadores coinciden en que si se inscriben UDI en un ensayo de vacuna, el patrocinador está obligado éticamente a proporcionar equipos de inyección estéril a los voluntarios. “Obviamente deberían suministrarse agujas y jeringuillas. Es una buena ética de investigación y buena política de salud pública”, afirma Chris Beyrer, director del Programa Internacional Fogarty de Formación e Investigación sobre el SIDA en la Facultad de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.La Red Tailandesa de Usuarios de Drogas (TDN en sus siglas en inglés) es un grupo activista que ha realizado presión para que se proporcionen agujas y jeringuillas estériles a UDI que participan en ensayos de prevención del VIH en el país, muchos de los cuales están patrocinados por organizaciones con sede en EE UU. Hasta ahora, no han tenido éxito y TDN ya ha llevado el caso a la Comisión Nacional de Derechos Humanos de Tailandia.
En Tailandia se pueden comprar agujas y jeringuillas en farmacias, pero, según Karyn Kaplan de TDN, los usuarios de drogas con los que habla su grupo afirman que no es tan fácil conseguir agujas. Cuestan unos 12 céntimos cada una y muchos farmacéuticos se niegan a vender agujas a aquellas personas que ellos perciben como usuarios de drogas. “Claramente, las políticas de EE UU contra el intercambio de agujas y la propia reducción de daños están entorpeciendo la capacidad de las personas de protegerse a sí mismas”, afirma Kaplan. Dado que no es probable que EE UU empiece a financiar proyectos de agujas y jeringuillas en el futuro próximo, Beyrer sugiere que podrían proporcionarlas una ONG.
Los investigadores coinciden en que el aumentar la facilidad de acceso a agujas y jeringuillas limpias ayudará a que las personas UDI se protejan a sí mismas y a sus parejas, y quizás ayude a atajar alguna de las epidemias de VIH de más rápida expansión del mundo.
