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  1. VAX: Boletín sobre Vacunas del SIDA 8, agosto 2009

Todo desde la causa a la cura

Los datos presentados en la conferencia bienal de la Sociedad Internacional del Sida abarcaron toda la gama, desde las primeras fases de la infección hasta la investigación de una cura

Con el lema “Desde la causa hasta la cura”, la V Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés) sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH [que tuvo lugar entre el 19 y 22 de julio en Ciudad del Cabo, Sudáfrica] reunió a más de 7.500 delegados para debatir un amplio abanico de cuestiones referentes a todos los aspectos que van desde los primeros acontecimientos en la infección por el virus hasta el mejor modo de erradicarlo de una persona infectada. Françoise Barré-Sinoussi —que compartió el premio Nobel por el descubrimiento del VIH— intervino en la ceremonia de inauguración y citó dos importantes retos a los que se enfrentan los investigadores. “Uno de los retos que tenemos es desarrollar una vacuna, el otro, conseguir una cura para el sida”, afirmó.

Los investigadores siguen centrándose en el desarrollo de nuevas intervenciones biológicas para prevenir la propagación del VIH —incluyendo el uso de una vacuna—, así como en la implementación de las que ya están disponibles —como la circuncisión de hombres adultos—. También hubo grandes muestras de apoyo al mantenimiento y aumento de la disponibilidad de la terapia antirretroviral (TARV) y al inicio más temprano del tratamiento en el curso de la infección por VIH, tanto para salvar vidas como para evitar que se produzcan nuevas infecciones (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de julio de 2009, ‘La estrategia de diagnóstico y tratamiento a examen’).

No son temas novedosos, pero en medio de una crisis económica mundial que amenaza la sostenibilidad de la financiación del VIH/sida, la necesidad de seguir combatiendo el VIH mediante el tratamiento y la prevención parecía un mensaje aún más dominante. “El VIH no se encuentra en recesión”, destacó Barré-Sinoussi. Stephen Lewis, codirector de AIDS-Free World, señaló que los programas de VIH/sida han conseguido reforzar de forma objetiva los sistemas de atención sanitaria, y advirtió que una reducción de la financiación podría “echar a perder lo conseguido” en lo referente a la prevención y tratamiento del VIH en países pobres.

Cuándo empezar


El enfoque del tratamiento del VIH ha cambiado de forma drástica a lo largo de los últimos 25 años. En la actualidad, hay más de treinta fármacos antirretrovirales aprobados, y combinaciones de estos fármacos, que funcionan notablemente bien en el control del virus. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU [NIAID, en sus siglas en inglés], afirmó que, hoy en día, un paciente recién infectado de 20 años que reciba un tratamiento apropiado cuenta con una expectativa de vida de al menos 69 años. “Los resultados son sorprendentes, históricos y, hasta cierto punto, carecen de precedentes”, agregó.

El modo de administración de los fármacos también ha cambiado con el tiempo. Al principio, se pensaba que la mejor estrategia era tratar a las personas con VIH lo antes posible. Sin embargo, los médicos se empezaron a preocupar por la toxicidad de los antirretrovirales, así como por su coste, y tendieron a retrasar el inicio de la terapia hasta que la salud de la persona empezaba a resentirse. Además, debido a la gran limitación de fármacos en los países en vías de desarrollo, las directrices se concibieron de modo que el tratamiento no se administrase hasta que el paciente desarrollara sida.

En el presente, cada vez hay más indicios que sugieren que el comienzo mucho más temprano de la terapia en el curso de la infección por VIH puede resultar beneficioso, lo que hace que muchos investigadores cuestionen las actuales directrices terapéuticas. “Todo parece apuntar a un inicio más temprano de la terapia”, declaró Fauci. Éste fue un tema recurrente en la conferencia, pero fue templado por las advertencias respecto a posibles desabastecimientos de fármacos en algunos países, lo que podría poner en peligro el acceso a la terapia, incluso en el caso de pacientes ya en tratamiento.
Imagen: Destacado de texto
El inicio más temprano de la terapia puede resultar beneficioso porque el VIH puede causar estragos aún cuando el sistema inmunitario está manteniendo a raya al virus de forma eficaz. Tras la infección por VIH, por lo general pasan 8 ó 10 años antes de que el sistema inmunitario se agote debido al virus y se debilite hasta el punto de que una persona desarrolle sida. Durante mucho tiempo, se consideró que en el transcurso de este período en el que el sistema inmunitario se está enfrentando al virus, no era necesario tomar TARGA. Sin embargo, ahora se está descubriendo que la década siguiente a la infección no es inocua. El VIH sigue reproduciéndose o duplicándose durante este tiempo y el sistema inmunitario se ve activado de forma crónica. Esto induce “cambios inflamatorios relacionados con un mayor riesgo de mortalidad”, según Wafaa El-Sadr, un profesor del departamento de epidemiología de la Universidad de Columbia. “El VIH es mucho más tóxico que cualquier fármaco que puedas emplear contra él”, declaró Julio Montaner, presidente de la IAS.

El-Sadr presentó los datos del estudio SMART, realizado en más de 300 centros de investigación clínica de 33 países, que comparó los resultados clínicos de casi 5.500 personas con VIH, que fueron distribuidas de forma aleatoria para empezar la TARV en un momento temprano de su infección o más adelante, cuando sus niveles de linfocitos-T CD4 (cruciales en la lucha contra la infección) cayeran por debajo de 250 células/mm3 en sangre. La definición clínica de sida es cuando los niveles de CD4 de una persona con VIH llegan a 200 células/mm3. El estudio pretendía maximizar los beneficios de la TARV, al tiempo que minimizar sus riesgos, entre los que se pueden incluir acontecimientos adversos graves, como fallo renal, cardiopatías y cánceres. El resultado del estudio SMART evidenció que una iniciación más tardía de la terapia aumentaba el riesgo de que el paciente padeciera acontecimientos graves, relacionados o no con el sida.

Otro estudio presentado en la conferencia ofreció más datos de que el inicio más temprano de la terapia puede mejorar los resultados clínicos. El ensayo, conocido como CIPRA HT 001, contó con 816 adultos en Haití infectados por VIH y con recuentos de CD4 entre 200 y 350 células/mm3. La mitad de los participantes fueron seleccionados de forma aleatoria para iniciar tratamiento en las dos primeras semanas de la inscripción, mientras que el resto no recibió TARV hasta que sus recuentos de CD4 no cayeron por debajo de las 200 células/mm3, en consonancia con las actuales directrices de tratamiento establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En una revisión interina, el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB) del estudio descubrió que el tratamiento más temprano mejoraba las tasas de supervivencia —casi cuatro veces—, ya que muchos voluntarios que retrasaron el inicio de la terapia habían muerto, en comparación con los que la empezaron antes. El doble de pacientes en el grupo que retrasó el comienzo de la terapia también desarrolló tuberculosis durante el período del estudio. De acuerdo con estos hallazgos, el DSMB recomendó que se interrumpiera el ensayo y que se ofreciera TARV a todos los participantes.

En conjunto, estos estudios sugieren que tal vez es necesario reconsiderar las actuales directrices de tratamiento. Si se eleva el umbral de células CD4, muchas más personas necesitarán TARV, lo que aumentaría drásticamente los costes totales de la terapia. No obstante, otras voces argumentan que un inicio más temprano de la terapia sigue constituyendo una estrategia rentable. “En realidad, no supone más dinero —afirma Fauci—, resulta dos veces más caro atender a los pacientes que no empiezan pronto [el tratamiento]”.

Al reconsiderar el momento óptimo de inicio de la terapia, también existe la presión de aumentar la disponibilidad de los antirretrovirales para ayudar a detener la propagación del virus. Aunque existen pocas pruebas clínicas, muchos investigadores sugieren que aumentar el acceso a la terapia e iniciarla lo antes posible puede constituir una estrategia de prevención eficaz. La TARGA reduce la cantidad de virus circulante en una persona infectada, haciendo que sea menos probable que transmita el virus a terceros. “La TARGA constituye una herramienta esencial para contener el crecimiento de la pandemia”, afirmó Montaner, que se refirió a la terapia anti-VIH como “una intervención que reduce gastos, incluso en un entorno hostil económicamente”.

El estado de la prevención del VIH


Ronald Gray, profesor de población y planificación familiar en la Universidad
Johns Hopkins, ofreció una charla plenaria que suscitó reflexión acerca del estado de la prevención biomédica. Señaló que de los 29 ensayos que evalúan la eficacia de distintas intervenciones biomédicas, sólo cuatro habían presentado un éxito significativo (tres que evaluaban la circuncisión en adultos, y otra, el tratamiento de infecciones de transmisión sexual [ITS] para reducir el riesgo de VIH), mientras que cinco evidenciaron un posible perjuicio. Ante esto, Gray instó a la comunidad del ámbito de la prevención a que mejorara con urgencia el diseño de los ensayos clínicos y a que hiciera un mejor trabajo de selección de las candidatas y estrategias para poder realizar menos ensayos a gran escala (que resultan caros y difíciles de llevar a cabo).

Lanzó el desafío al campo de los microbicidas para que se mejoren las pruebas preclínicas de los candidatos. Empleando la famosa cita de Thomas Huxley: “La mayor tragedia de la ciencia es el asesinato de una hermosa hipótesis por un hecho feo”, Gray sugirió que los investigadores volvieran a valorar la hipótesis de que el tratamiento de las ITS, como el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), podría reducir el riesgo de infección por VIH, después de que muchos ensayos clínicos hayan mostrado lo contrario.

Gray también habló sobre la investigación en vacunas y cuestionó la validez de las actuales pruebas de laboratorio empleadas en los ensayos clínicos para medir las respuestas inmunitarias frente a las candidatas a vacunas. Como trabajo para el futuro, sugirió que se estableciera como prioridad en la investigación en vacunas el examen de candidatas capaces de actuar con rapidez en las superficies de las mucosas, el punto de entrada más habitual del VIH.

Fauci señaló que los investigadores en vacunas ya han empezado a centrarse más en comprender la inmunología básica del VIH y lo están aprovechando para diseñar mejores candidatas. Aunque el campo se está desplazando más hacia la investigación básica, afirmó Fauci, “esto no va a ralentizar las cosas, creo que [en realidad] las va a acelerar”.

Implementar la circuncisión


Pese a que se ha comprobado que la circuncisión en adultos reduce el riesgo de que el hombre adquiera el VIH, las autoridades sanitarias y los investigadores han estado trabajando para concebir el mejor modo de ofrecer rápidamente este procedimiento quirúrgico en regiones donde las tasas de infección por VIH son elevadas y las de circuncisión, bajas. Kawango Agot, de las universidades de Nairobi e Illinois y el Proyecto Manitoba, ofreció una visión general del progreso en este ámbito realizado en el distrito de Kisum de Kenia. Desde el inicio del Programa Nacional de Circuncisión Voluntaria de Kenia en noviembre de 2008, se han circuncidado aproximadamente 30.000 hombres a través de la sanidad pública, en su mayor parte gracias al apoyo de agencias donantes. Un obstáculo a la implementación de los programas de circuncisión fue la ausencia de profesionales médicos formados. En junio, Kenia revisó sus regulaciones sanitarias para permitir que el personal de enfermería pudiera realizar la intervención quirúrgica; el grupo de Agot ha descubierto que, tras la formación y la supervisión, los acontecimientos adversos tras la operación no fueron distintos.

En su trabajo con parejas serodiscordantes en Kampala (Uganda), donde el hombre era el componente de la misma que no tenía el VIH, Kenneth Mugwanya y un equipo de colaboradores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Case Western Reserve encontraron un elevado grado de conocimiento entre los hombres respecto a la capacidad de la circuncisión para reducir el riesgo de infección por VIH. Sin embargo, sólo el 50% de los varones se mostró interesado en someterse a la intervención. En la República Dominicana, donde únicamente un 5% de los hombres adultos está circuncidado, Maximo Brito, de la Universidad de Illinois (Chicago, EE UU), y un equipo de colaboradores descubrieron que, tras acudir a sesiones informativas, cerca de dos terceras partes de un grupo de estudio compuesto por 368 hombres dominicanos y haitianos estuvieron dispuestos a someterse a la operación.

Aún se desconoce si la circuncisión reduce las tasas de infección por VIH en hombres que practican sexo con hombres (HSH), pero Tim Lane, de la Universidad de California en San Francisco (EE UU), presentó datos de un estudio realizado en Soweto (Sudáfrica) que evidencian que los HSH sin circuncidar presentaron tasas de infección por VIH 4,5 veces superiores a las de sus homólogos circuncidados. Lane afirmó que en torno al 40% de los hombres en la cohorte de Soweto también mantenía relaciones sexuales con mujeres. En consecuencia, “reducir el riesgo de VIH entre los HSH podría beneficiar a comunidades enteras”, declaró. Lane instó a realizar más investigación para valorar la aceptabilidad de un ensayo de circuncisión como medida de prevención del VIH entre HSH.

Daisy Ouya, escritora colaboradora, es jefa de Proyectos, Información, Educación y Comunicación de IAVI en Nairobi, Kenia.

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