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  1. Actualización en Tratamientos

Los nuevos casos de resistencia a fármacos, menos habituales a medida que más pacientes alcanzan una carga viral indetectable

Se ha registrado una drástica disminución en la incidencia de nuevos casos de VIH resistente a fármacos entre los pacientes que toman terapia antirretroviral en la provincia canadiense de la Columbia Británica.

En la edición del 1 de enero de Clinical Infectious Diseases, un equipo de investigadores informa de que la incidencia de nuevos casos detectados de resistencia se redujo a una doceava parte entre 1996 y 2008.

“Se ha producido un rotundo descenso en la incidencia de nuevos casos de VIH tipo 1 (VIH-1) con resistencia a fármacos, a pesar de los aumentos de la exposición anual (y, especialmente, la acumulada) a los antirretrovirales”, indica el equipo de investigadores. También señalan que “se ha registrado, a la vez, un aumento constante en la proporción de pacientes que logran la supresión viral”.

Desde que se dispone de la terapia antirretroviral combinada, ha tenido lugar un descenso constante y sostenido en las tasas de morbimortalidad en los pacientes con VIH.

No obstante, es posible que el VIH desarrolle resistencias a los fármacos empleados para tratarlo y esto puede afectar a la eficacia del tratamiento. Entre los motivos para que aparezca dicha resistencia se incluyen las estrategias de terapia subóptimas, la mala adhesión del paciente al tratamiento, las interacciones [con otros medicamentos] y el bajo nivel de fármacos en sangre.

En los últimos años, se cuenta con fármacos anti-VIH potentes, seguros y fáciles de tomar, algunos de los cuales actúan contra el virus de formas novedosas. Estos nuevos fármacos ofrecen opciones importantes, sobre todo para aquellos pacientes con una amplia experiencia en tratamientos. En consecuencia, las directrices sobre terapia antirretroviral afirman que el objetivo de todos los pacientes que toman estos fármacos debería ser alcanzar una carga viral indetectable.

Numerosos estudios han examinado la prevalencia de VIH resistente a fármacos. Sin embargo, pocos se han centrado en la incidencia de nuevos casos de resistencia entre pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. El único estudio que lo ha hecho evidenció que ésta disminuyó con el tiempo.

En consecuencia, el equipo de investigadores examinó los datos de carga viral y resistencia de 5.422 personas que iniciaron terapia anti-VIH en la Columbia Británica entre 1996 y 2008.

También se calculó la proporción de pacientes que suprimieron su carga viral a niveles indetectables y la incidencia de la resistencia a cualquiera de las tres principales familias de fármacos antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITIN], inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido [ITINN] e inhibidores de la proteasa [IP]).

El número de pacientes en los que se detectaron nuevos casos de virus resistentes a fármacos ha ido disminuyendo drásticamente año tras año desde un pico de 571 en 1996 hasta llegar a 71 en 2008.

Los autores ponen de relieve que este descenso se produjo “aunque existió una mayor exposición a la terapia antirretroviral”. En realidad, los elevados niveles de resistencia de 1996 se registraron a pesar de que sólo hubo 39.200 personas-mes de exposición al tratamiento anti-VIH. Por el contrario, la incidencia notablemente inferior de 2008 acaeció aunque tuvo lugar una exposición acumulada al tratamiento del VIH que equivalía a 461.787 persona-meses.

Únicamente se detectaron 14 casos nuevos de resistencia a los IP en toda la provincia de la Columbia Británica en 2008, “a pesar de los más de 30.000 persona-meses de terapia con inhibidores de la proteasa de 2008 y de un total acumulado superior a 269.000 persona-años a finales de dicho año”.

La tasa de incidencia de nuevos casos de resistencia se redujo a una doceava parte: De 1,73 casos por 100 persona-mes en 1997 a apenas 0,13 casos por 100 persona-meses en 2008.

Esta disminución se observó en las tres principales clases de antirretrovirales. La incidencia de nuevas resistencias a los ITIN se redujo en un 50% en unos tres años, mientras que la resistencia a los ITIN cayó un 50% en 2,5 años y la resistencia a los IP disminuyó a la mitad en dos años.

Además, el equipo de investigadores observó que las mutaciones individuales de resistencia también fueron , en su mayor parte, haciéndose menos habituales.

“Los descensos en la incidencia de resistencia pueden ser explicados, en parte, por las mayores tasas de supresión viral con el tiempo”, escriben los autores.

En 1996, la mediana de la carga viral más baja entre los pacientes que tomaban terapia anti-VIH era de 3,76 log10, pero, en 2007, la mediana de la viremia se había reducido por debajo de las 50 copias/mL.

Asimismo, la proporción de pacientes con una carga viral inferior a 50 copias/mL aumentó de forma lineal con el tiempo, pasando de un 65% en el año 2000 a un 87% en 2007 (p <0,01).

“Muy probablemente, la mejora con los años de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), incluyendo la introducción periódica de nuevos fármacos terapéuticos y la valoración y optimización continua en el modo de prescribirlos, ha contribuido al descenso de la tasa de incidencia de detección de VIH-1 con resistencia a fármacos”, sugieren los autores.

Los fármacos más antiguos de la familia de los ITINN (efavirenz y nevirapina) son los más vulnerables a la aparición de resistencias. “Sin embargo, incluso para esta familia de fármacos -comentan los investigadores- el descenso de la incidencia de resistencias ha sido notable, registrándose una disminución superior a 40 veces de la resistencia a ITINN por cada 100 persona-años de exposición a estos fármacos entre 1996 y 2008”.

Los autores creen que sus hallazgos son muy significativos.

“Los esfuerzos por mejorar la accesibilidad a la TARGA ofrecen el potencial de reducir en gran medida los niveles de VIH-1 en las poblaciones sin aumentar el riesgo de resistencia a fármacos”, indican los investigadores. “Si se mantienen las tendencias actuales, la mejora continua de la TARGA y la mayor disponibilidad de nuevos fármacos podrían hacer que el hecho de que el VIH desarrolle resistencias constituya un acontecimiento inusual”, concluyen.

Referencia: Gill VS, et al. Improved virological outcomes in British Columbia concomitant with decreasing incidence of HIV type 1 drug resistance detection. Clin Infect Dis. 2010; 50: 98-105.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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