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  1. Actualización en Tratamientos

Tercer Boletín Especial IAS 2019: Miércoles

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com desde la X Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2019). Los temas del miércoles, 24 de julio de 2019 son:

Un implante de PrEP podría ser activo durante más de un año

Doctor Randolph Matthews, de Merck. Foto: Liz Highleyman.

Doctor Randolph Matthews, de Merck. Foto: Liz Highleyman.

Un implante que contiene un nuevo antirretroviral podría proporcionar unos niveles constantes del fármaco suficientes para prevenir la infección por el VIH durante más de un año , declaró el doctor Randolph Matthews durante la X Conferencia Internacional de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2019) que se está celebrando en Ciudad de México (México).

El fármaco (denominado islatravir, y anteriormente conocido como MK-8591) pertenece a la familia de los inhibidores de la translocación de transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITTIN) que tiene una vida media extremadamente larga, lo que significa que resulta adecuado para formulaciones de acción prolongada. También se está estudiando el uso de la versión oral de islatravir como tratamiento del VIH.

Merck, la compañía que está desarrollando el fármaco, ha comenzado a probar su potencial como profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP), para lo cual se usó una formulación de islatravir en un implante, un pequeño dispositivo de plástico que se coloca bajo de la piel en la parte superior del brazo.

El estudio en que se probó este implante de PrEP, presentado en la conferencia, evaluó los niveles del fármaco (frente a placebo) de dos dosis diferentes (54mg y 62mg por implante) administradas a 16 individuos durante un periodo de tres meses. El estudio tenía como propósito evaluar la seguridad y la tolerabilidad del implante, así como determinar el momento en que la concentración del fármaco descendería por debajo del nivel mínimo efectivo para interrumpir la replicación del VIH.

La dosis de 62mg consiguió mantener niveles de fármaco en sangre por encima de dicho umbral en todas las personas que participaron en el ensayo durante los tres meses en que el implante estuvo colocado. En el caso de las personas que recibieron el implante con la dosis más baja, los niveles sí descendieron por debajo del mencionado nivel durante parte del tiempo del estudio.

A pesar de que se trataba únicamente de un estudio de tres meses, los cálculos apuntan a que el implante podría conseguir una concentración del fármaco que se mantendría muy por encima del umbral de prevención durante al menos un año y, probablemente, un tiempo considerablemente mayor.

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El uso de dolutegravir lleva a aumentos de peso en dos estudios africanos

Imagen de la retransmisión en directo de la presentación de Michelle Moorhouse en la IAS 2019.

Imagen de la retransmisión en directo de la presentación de Michelle Moorhouse en la IAS 2019.

El tratamiento con dolutegravir se tradujo en un aumento de peso en dos ensayos clínicos de gran tamaño realizados en el África subsahariana. Dicho aumento fue especialmente pronunciado cuando se combinó dolutegravir con la nueva formulación de tenofovir, según informó la doctora Michelle Moorhouse, del Instituto Wits de Salud Reproductiva de Johannesburgo (Sudáfrica), en la IAS 2019 .

El ensayo NAMSAL contó con la participación de 613 personas adultas en Camerún, que fueron asignadas de forma aleatoria para recibir una combinación compuesta por la formulación más antigua de tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato - TDF), lamivudina y dolutegravir, o bien una compuesta por tenofovir (TDF), lamivudina y efavirenz. Se midió el peso corporal de los participantes al inicio del estudio y, posteriormente, a la semana 48. Después de 48 semanas, los participantes en el brazo de dolutegravir habían ganado una mediana de 5kg, en comparación con el aumento de 3kg en el brazo de efavirenz. Fue significativamente más probable experimentar un aumento de peso superior al 10% de la masa corporal entre las mujeres que tomaban dolutegravir, en comparación con las que recibían efavirenz. Sin embargo, entre los hombres no se apreciaron diferencias significativas en el aumento de peso en función del régimen de tratamiento.

Por su parte, en el estudio ADVANCE se distribuyó de forma aleatoria a 1.053 adultos y adolescentes en Sudáfrica para tomar una de tres posibles combinaciones: tenofovir (TDF), emtricitabina y dolutegravir; la nueva formulación de tenofovir (tenofovir alafenamida fumarato - TAF), emtricitabina y dolutegravir; o bien tenofovir (TDF), emtricitabina y efavirenz. Después de 48 y 96 semanas, el mayor aumento de peso se registró en el grupo que tomó TAF/emtricitabina/dolutegravir. El aumento de peso fue menor en el grupo que tomó TDF/emtricitabina/dolutegravir y el más bajo se registró en el grupo que recibió TDF/emtricitabina/efavirenz.

En el estudio ADVANCE también se observó una diferencia significativa en el aumento de peso en función del sexo. Los hombres y mujeres que tomaron dolutegravir aumentaron de peso de manera similar hasta la semana 48, pero mientras que en el caso de los hombres el peso se estabilizó después de esa semana, las mujeres siguieron aumentando de peso.

Es necesario realizar un seguimiento más prolongado para poder evaluar las consecuencias del aumento de peso en las poblaciones del estudio. La doctora Moorhouse afirmó que era necesario efectuar un análisis de otras poblaciones de ensayo para arrojar más luz sobre el aumento de peso en diferentes entornos y poblaciones.

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La OMS apoya la PrEP basada en eventos en hombres gais

Jean-Michel Molina, en la IAS 2019. Foto: Liz Highleyman.

[image caption] Jean-Michel Molina, en la IAS 2019. Foto: Liz Highleyman. [end of image caption]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha actualizado sus recomendaciones sobre profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) para incluir la PrEP a demanda, o basada en eventos, como una opción de prevención del VIH para los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH). Esta actualización se presentó esta semana en la IAS 2019.

En la conferencia se ofrecieron numerosas presentaciones sobre la PrEP, incluyendo un estudio que encontró que ningún participante en el estudio francés Prévenir que hubiera utilizado de forma adecuada la PrEP diaria o a demanda, se había infectado por el VIH.

La PrEP a demanda (también llamada PrEP basada en eventos) consiste en la toma de una dosis doble (dos comprimidos) de Truvada (tenofovir TDF/emtricitabina) entre 2 y 24 horas antes de la hora prevista de la relación sexual y, posteriormente, en caso de haber mantenido relaciones, un comprimido 24 horas después de la dosis doble y otro 24 horas después (48 horas desde la dosis doble). En el caso de que se practiquen relaciones sexuales varios días seguidos, se debe tomar un comprimido cada día, hasta 48 horas después del último evento.

En 2015, el doctor Jean-Michel Molina, de la Universidad de París (Francia), señaló que la PrEP a demanda había reducido el riesgo de infección por el VIH en un 86% en hombres gais, bisexuales y otros HSH en el estudio francés Ipergay , un efecto protector similar al registrado por la PrEP diaria en el estudio británico PROUD .

Después del estudio Ipergay, el equipo del doctor Molina se embarcó en el estudio Prévenir. Los participantes en este estudio pueden optar por la toma de Truvada como PrEP de forma diaria o bien seguir el programa de tomas de la dosificación a demanda. A principios de mayo de 2019, Prévenir contaba con la participación de 3.057 hombres inscritos en 26 sedes. Aproximadamente la mitad de los hombres optaron por la PrEP a demanda. Durante el seguimiento se detectaron dos casos de seroconversión, ambos en el grupo de PrEP a demanda. Sin embargo, los dos hombres habían dejado de tomar la PrEP varias semanas antes y habían tenido relaciones sexuales sin preservativo.

En 2015, la OMS recomendó que la PrEP oral "se ofreciera como una opción preventiva adicional, como parte de un enfoque de prevención combinado, a las personas que estuvieran en una situación de riesgo sustancial de infección por el VIH", pero no respaldó el régimen a demanda.

Esta actualización afirma que la dosificación de la PrEP basada en eventos constituye una opción para los hombres gais, bisexuales y otros HSH . Este régimen resulta adecuado para los hombres que consideran que la PrEP intermitente les resultaría más efectiva y conveniente, para aquellos que tienen relaciones sexuales con menos frecuencia y para aquellos que pueden planear sus relaciones sexuales con al menos dos horas de anticipación.

La PrEP a demanda no está recomendada para las mujeres cisgénero o transgénero, los hombres transgénero que tienen sexo vaginal/frontal o para los hombres que tienen sexo con mujeres. Es necesario realizar más estudios sobre regímenes alternativos de dosificación, teniendo en cuenta la diferente farmacología de tenofovir en el tracto genital femenino. El régimen tampoco resulta adecuado para personas que tengan hepatitis B crónica.

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Los hombres suponen dos tercios de los casos de transmisión del VIH en el ensayo de prevención PopART

William Probert, en la IAS 2019. Foto: Roger Pebody.

[image caption] William Probert, en la IAS 2019. Foto: Roger Pebody. [end of image caption]

Los programas de realización de pruebas y tratamientos universales tienen que priorizar el acceso a los jóvenes para reducir la transmisión del VIH, según revela un análisis del ensayo de prevención del VIH, PopART, presentado en la IAS 2019 .

PopART fue un ensayo de distribución aleatoria de clústeres en el que se examinó el impacto sobre la incidencia del VIH de una estrategia universal de realización de prueba y tratamiento. El ensayo tuvo lugar en comunidades de Zambia y KwaZulu-Natal (Sudáfrica). Las comunidades fueron distribuidas aleatoriamente para recibir unos servicios estándar de realización de pruebas y tratamiento del VIH o para recibir una intervención que consistía en realización de pruebas puerta a puerta y derivación a los servicios de atención del VIH, con inicio inmediato del tratamiento.

La incidencia del VIH se redujo en un 30% en las comunidades donde ser realizaron pruebas en el hogar y se producía un inicio inmediato del tratamiento , en comparación con las que recibieron los servicios de atención estándar.

El equipo de investigadores quería saber si algún grupo de personas era más propenso a transmitir el VIH en este estudio, como resultado de no estar recibiendo tratamiento, de no mantener adherencia al tratamiento o de experimentar fracaso del mismo.

Después de comparar el perfil genético de los virus adquiridos por los participantes en el estudio, el equipo de investigadores descubrió que los grupos más propensos a transmitir el VIH eran los hombres de entre 25 y 29 años, y las mujeres de entre 20 y 24 años.

Se determinó que dos tercios de todas las transmisiones se produjeron de hombre a mujer, lo que pone de relieve la importancia de atraer a los hombres jóvenes a los servicios de atención y de garantizar que puedan mantener una carga viral del VIH indetectable.

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Sudáfrica ahorra 326 millones de dólares con dolutegravir

El sector público de Sudáfrica conseguirá ahorrarse unos 326 millones de dólares en los próximos tres años como resultado de una licitación competitiva que permitió reducir a 65 dólares por persona y año el precio de una combinación de tenofovir, lamivudina y dolutegravir en una dosis fija. Esta reducción de gasto ayudará a Sudáfrica a tratar a unos 2 millones de personas más, según declaró en la IAS 2019 Herbert Musariri, de la Iniciativa Clinton para el Acceso a la Salud.

Sudáfrica cuenta con el mayor programa de tratamiento del VIH del mundo. Más de 4,7 millones de personas ya están recibiendo tratamiento antirretroviral en ese país, en gran medida a través del sector público, lo que convierte al gobierno sudafricano en el mayor proveedor de fármacos antirretrovirales del mundo.

El gobierno ha utilizado licitaciones para reducir de forma constante el coste del tratamiento antirretroviral. En la última licitación, en 2018, se fijó un precio máximo por primera vez. Se seleccionaron ocho proveedores, tres de ellos en el propio país, para procurar garantizar la seguridad del suministro y reducir el riesgo de que se produjeran desabastecimientos de fármacos.

Musariri afirmó que la experiencia sudafricana podría servir para que otros países puedan negociar también precios más bajos.

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Baja cobertura de servicios de reducción de daños en personas usuarias de drogas inyectables en Sudáfrica

Imagen de la presentación de Andrew Scheibe en la IAS 2019. Fuente original de la imagen: TB HIV Care 2018

[image caption] Imagen de la presentación de Andrew Scheibe en la IAS 2019. Fuente original de la imagen: TB HIV Care 2018 [end of image caption]

Las cinco ciudades más pobladas de Sudáfrica (Ciudad del Cabo, Durban, Johannesburgo, Pretoria y Puerto Elizabeth) disponen de una cobertura baja de servicios de reducción de daños, afirmó el doctor Andrew Scheibe, de TB HIV Care, en la IAS 2019 .

Sudáfrica forma parte de numerosas rutas de tráfico de drogas inyectables y el consumo de estas sustancias en el país ha aumentado en las dos últimas décadas. Entre el 14% y el 21% de las 75.000 personas usuarias de drogas inyectables (UDI) en Sudáfrica tienen el VIH.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los servicios de reducción de daños dirigidos a las personas UDI incluyan: programas de intercambio de jeringuillas (que proporcionen 300 jeringuillas por persona al año); terapia de sustitución de opiáceos (con una cobertura de al menos el 40%); pruebas y counselling sobre el VIH; y que todas las personas a las que se les diagnostique el VIH comiencen el tratamiento.

Scheibe utilizó los datos del programa de enero a junio de 2018 para evaluar la tasa de distribución de jeringuillas, la cobertura de la terapia de sustitución de opiáceos y la cascada de tratamiento del VIH entre las personas UDI que acceden a los servicios de reducción de daños en las cinco ciudades sudafricanas.

Los servicios de intercambios de jeringuillas distribuyeron un promedio de 76 unidades al año por cada persona usuaria del servicio, con cifras que van desde 52 jeringuillas por persona en Pretoria hasta 174 en Ciudad del Cabo. Solo 260 personas recibían terapia de sustitución de opiáceos, lo que representa una cobertura de apenas el 4% en el conjunto de las ciudades (este porcentaje osciló entre el 0% en Puerto Elizabeth y el 8% en Ciudad del Cabo).

En total, únicamente el 24% de las personas que accedieron a los servicios se sometieron a la prueba del VIH durante el periodo de tiempo considerado. Entre las que se sometieron a la prueba, un promedio del 23% fueron diagnosticadas del VIH y apenas el 20% de las personas diagnosticadas iniciaron la terapia antirretroviral.

El equipo de investigadores concluyó que debe duplicarse la distribución de jeringuillas, que la cobertura de la terapia de sustitución de opiáceos debe multiplicarse por diez, y que el acceso a las pruebas del VIH y al tratamiento debe multiplicarse por cinco.

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Las pruebas en el hogar no resultan un método preciso para que las personas que toman tratamiento comprueben si siguen teniendo el VIH

-autotest-

Con frecuencia, las pruebas del VIH realizadas por la propia persona (pruebas caseras) arrojan falsos negativos cuando las utilizan personas con el VIH que están tomando terapia antirretroviral, lo que tiene implicaciones a la hora de informar sobre este tipo de pruebas, según concluye un estudio sudafricano presentado en la IAS 2019 .

Los programas de pruebas registran un número significativo de personas ya diagnosticadas que repiten la prueba, en ocasiones como parte de un proceso de reincorporación a los servicios de atención, pero a menudo también debido a dudas sobre el diagnóstico inicial. En el contexto sudafricano, existe un número significativo de falsos médicos que afirman poder curar a las personas. Con el creciente debate en torno al mensaje ‘indetectable = intransmisible’ , un motivo cada vez más frecuente para repetirse la prueba son los malentendidos sobre qué significa una carga viral indetectable.

A medida que los programas de autodiagnóstico crecen, las personas disponen de más opciones para realizarse la prueba del VIH, pero en muchos casos no existen interacciones con profesionales sanitarios que puedan explicar el significado de un resultado o programar pruebas de seguimiento. El peligro es que las personas ya diagnosticadas y en tratamiento que quieren confirmar su estado serológico al VIH pueden obtener un resultado indeterminado o no reactivo (es decir, un resultado falso negativo) o poco reactivo (indeterminado) y dejen de tomar su terapia antirretroviral.

En este estudio, se analizaron las muestras de 100 personas con el VIH empleando una prueba diagnóstica rápida a partir del fluido bucal y cinco pruebas de diagnóstico rápido a partir de gotas de sangre. Los resultados fueron leídos e interpretados por dos personas enfermeras.

Nueve participantes registraron al menos un resultado no reactivo en, al menos, una de las pruebas. Varios participantes presentaron resultados no reactivos (falsos negativos) en varias pruebas. De las 600 pruebas realizadas, se registraron 16 resultados no reactivos, así como 74 resultados poco reactivos.

El doctor Mohammed Majam, en su presentación del estudio, concluyó que los falsos negativos tienen graves consecuencias para los programas de realización de pruebas del VIH por la propia persona.

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