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  1. Actualización en Tratamientos

Segundo Boletín Especial EACS 2015: Viernes

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com desde la XV Conferencia Europea del Sida (EACS 2015)

Temas del viernes, 23 de octubre:

¿Cuándo habrá PrEP en Europa?

Cada vez hay más presión comunitaria para que se facilite el acceso a la profilaxis preexposición (PrEP) en Europa y probablemente siga aumentando en vista de la falta de decisiones por parte de las autoridades financiadoras y reguladoras, lo que conduce a un uso más informal de la PrEP, según se afirmó en la conferencia.

En 2012, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó el uso de Truvada (un comprimido que combina tenofovir y emtricitabina) como PrEP en ese país y en 2014 se publicaron las directrices estadounidenses país sobre la PrEP. Sin embargo, en Europa, esta estrategia preventiva no recibe financiación por parte de los gobiernos nacionales o regionales y cualquier uso fuera del ámbito de los ensayos clínicos se debe a acuerdos individuales con médicos, prescriptores privados fuera de los sistemas sanitarios públicos o a un uso informal y sin seguimiento.

Las exigencias de la comunidad para que se apruebe la PrEP están multiplicándose con rapidez en los medios sociales y es probable que el apoyo a las personas para que hagan un uso informal de la PrEP de forma segura y eficaz empiece a constituir una parte cada vez más importante del trabajo de las organizaciones comunitarias.

Los planes para implementar esta profilaxis como un componente plenamente financiado de las estrategias preventivas del VIH nacionales se encuentran aún en una fase temprana, incluso en aquellos países donde la investigación ha sido muy activa, como es el caso de Francia y Reino Unido. En la conferencia se afirmó que es muy poco probable que se alcance un enfoque europeo único para la implementación de la PrEP en este continente, debido a la variedad de sistemas sanitarios y mecanismos de financiación para la salud que existen.

Incluso allí donde ya existe una infraestructura para hacer llegar la profilaxis preexposición a las personas que la necesitan, las barreras normativas y de financiación siguen impidiendo que estas personas puedan acceder a la misma y, para muchos países, el principal problema sigue siendo el coste. A pesar de las pruebas de que la PrEP puede resultar coste-efectiva en determinadas circunstancias, las autoridades responsables de la financiación siguen mostrándose reacias.

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Las ventajas del inicio temprano del tratamiento a antiretroviral están claras, aunque algunas cuestiones siguen abiertas

La prolongada controversia sobre cuándo es el mejor momento para iniciar la terapia antirretroviral ha sido definitivamente respondida, afirmó el profesor Jens Lundgren en la conferencia, pero “ la seguridad de los fármacos no es un capítulo cerrado en el ámbito del VIH”.

En este mismo año, los resultados del ensayo START revelaron que las personas que iniciaron la terapia de forma inmediata después del diagnóstico de VIH presentaron un menor riesgo de morbimortalidad que las personas que esperaron a que el recuento CD4 llegara a 350 células/mm3. Estos hallazgos ya están empezando a tener un efecto práctico. Las últimas directrices de tratamiento del VIH de la Organización Mundial de la Salud, además de un creciente número de directrices nacionales, ya recomiendan que todas las personas diagnosticadas de VIH inicien el tratamiento con independencia de su recuento de CD4.

Sin embargo, aún existen cuestiones sin resolver, como la falta de datos sobre los efectos de la exposición prolongada a los fármacos antirretrovirales durante décadas. Se seguirá realizando el seguimiento de las personas que participaron en el ensayo START durante al menos los dos próximos años (y es de esperar que durante los próximos cinco a diez años) para entender mejor los resultados a largo plazo.

Otros estudios han descubierto unas mayores tasas de enfermedad cardiovascular y cáncer en personas que viven con VIH y el ensayo START reveló la existencia de un mayor riesgo de sufrir enfermedades no relacionadas con sida y de muerte entre las personas con niveles elevados de CD4 que no tomaban tratamiento. No obstante, tampoco están claros los mecanismos subyacentes en la aparición de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular o el cáncer en personas que viven con VIH, aunque se cree que, además de los factores de riesgo tradicionales, también pueden influir la activación inmunitaria y la inflamación persistentes o la existencia de toxicidades farmacológicas aún no reconocidas.

Junto con estas preguntas científicas sin resolver, también se encuentran aspectos políticos que deben abordarse para garantizar que el tratamiento antirretroviral llegue a todas las personas con VIH del mundo.

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La mayor parte de las personas inmigrantes con VIH en Europa pueden haberse infectado en sus países de acogida

Un estudio presentado en la conferencia ha revelado que la mayor parte de las personas emigrantes en Europa que fueron diagnosticadas de VIH hace menos de cinco años, probablemente adquirieron el virus en sus países de acogida en lugar de en su país de procedencia.

Estos hallazgos proceden del estudio aMASE (siglas en inglés de "Expandiendo el acceso a los servicios sanitarios para las personas inmigrantes en Europa"), que contó con la participación de 2.249 personas emigrantes residentes en nueve países europeos

Muchas personas no saben con seguridad dónde se infectaron por VIH. Durante el cuestionario, a las personas participantes se les preguntó cuándo y dónde fueron diagnosticadas, se inquirió sobre las conductas de riesgo del VIH mantenidas antes y después de abandonar su país y también dieron permiso al equipo de investigadores para contactar con el hospital donde fueron diagnosticadas y realizar una entrevista independiente con sus médicos, a fin de confirmar el diagnóstico y probable fecha de infección.

El equipo de investigadores descubrió que había un número superior de personas que tenía una fecha documentada o probable de infección por VIH posterior a su emigración a Europa (o dentro de Europa) que de aquellas con una fecha documentada o probable de infección antes de su migración.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que no se pudo determinar una fecha de infección para una minoría relevante de personas (en el caso de las procedentes del África subsahariana, hasta un 48%). De cualquier modo, los hallazgos resultan sorprendentes. En el caso de los hombres que practican sexo con hombres (HSH), en particular, la inmensa mayoría adquirió el VIH en su país de acogida en lugar de su país de origen.

Débora Álvarez del Arco, en su presentación de los hallazgos declaró que las cifras evidenciaban que las personas procedentes de Europa Occidental y la región de América Latina y Caribe tenían una probabilidad especialmente elevada de haber ha adquirido el VIH después de haber emigrado, al igual que los hombres que practican sexo con hombres. Tanto ella como otros miembros del público hicieron un llamamiento para aumentar la investigación de los factores que influyen en la vulnerabilidad de los emigrantes frente al VIH en sus países de acogida.

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¿Podría utilizarse dolutegravir en mono o biterapia?

El inhibidor de la integrasa dolutegravir (Tivicay), administrado junto con un único inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido (ITIN) resultó bien tolerado y fue capaz de conseguir una supresión total de la carga viral en personas que iniciaban terapia antirretroviral por primera vez. Por otro lado, la toma únicamente de dolutegravir fue capaz de mantener la carga viral indetectable en la mayor parte de las personas con experiencia en tratamiento que empezaron a tomar este inhibidor de la integrasa después de alcanzar una carga viral indetectable, según las conclusiones de un conjunto de estudios presentados en la conferencia.

Como las personas que viven con VIH siguen enfrentándose a la perspectiva de pasarse décadas tomando tratamiento, diversos estudios han intentado descubrir regímenes de fármacos más tolerables, más sencillos y más fáciles de tomar, al tiempo que mantuvieran su eficacia en el control de la carga viral.

La mayor parte de los regímenes de tratamiento antirretroviral están compuestos por una combinación de al menos 3 fármacos de dos o más familias distintas. Algunos regímenes pueden tomarse combinados en un único comprimido una vez al día, lo que simplifica el tratamiento para muchas personas.

Los nuevos enfoques en la terapia antirretroviral pueden resultar especialmente beneficiosos para las personas que han tomado gran cantidad de fármacos diferentes en el pasado y presentan virus con resistencias, al igual que para aquellas que no pueden tolerar los efectos secundarios de los fármacos.

En Argentina se llevó a cabo un pequeño estudio para probar dolutegravir y lamivudina en 20 personas (diecinueve hombres y una mujer), ninguna de las cuales había tomado tratamiento antirretroviral con anterioridad. Al inicio del estudio, la mediana de la carga viral estaba ligeramente por encima de las 24.000 copias/mL (aunque cuatro participantes tenían más de 100.000 copias/mL) y un recuento de CD4 de aproximadamente 400 células/mm3.

Todas las personas participantes tomaron 50mg de dolutegravir más 300mg de lamivudina, una vez al día, durante 48 semanas. Pedro Cahn presentó los resultados del análisis a la semana 24, que evidenciaron que la carga viral descendió con rapidez tras el inicio de la terapia. Todos los participantes tenían una carga viral inferior a 400 copias/mL a la semana 3 y por debajo de 50 copias/mL a partir de la semana 8.

En España y Francia, dos estudios distintos examinaron el uso de dolutegravir como monoterapia para personas que ya tenían una carga viral indetectable gracias al tratamiento.

En Barcelona, el estudio contó con la participación de 33 personas (más de la mitad de las cuales eran mujeres) que no tenían ningún antecedente conocido de fracaso de virológico ni su virus mostraba resistencia a los inhibidores de la integrasa. Las personas voluntarias abandonaron los regímenes de tratamiento que estaban siguiendo hasta ese momento y pasaron a tomar únicamente dolutegravir. A las 24 semanas, todas las personas, excepto una, mantenían una carga viral indetectable.

En parís, un estudio similar inscribió a 28 personas (más de la mitad de las cuales eran hombres) con una carga viral indetectable gracias al tratamiento. A la semana 24 del cambio de terapia, el 89% de las personas (25 de 28) mantenían una carga viral indetectable. Las tres personas que experimentaron un aumento de la carga viral volvieron a niveles indetectables tras incluir tenofovir/emtricitabina en su pauta de tratamiento. Las tres personas habían tomado inhibidores de la integrasa con anterioridad y su virus presentaba varias mutaciones de resistencia a esta familia de medicamentos.

A la vista de estas presentaciones, los expertos presentaron argumentos a favor y en contra de la simplificación del tratamiento, sin alcanzar un acuerdo sobre si esta estrategia resultaba beneficiosa o por el contrario era demasiado arriesgada.

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