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  1. Actualización en Tratamientos

Cuarto Boletín Especial IAS 2021: Jueves

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com desde la XI Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2021). Los temas destacados del jueves, 22 de julio de 2021 son:

Un inicio más temprano del tratamiento y un nivel más elevado de CD4, vinculados a un menor reservorio viral

El doctor Brian Moldt, en su presentación en la IAS 2021.

El doctor Brian Moldt, en su presentación en la IAS 2021.

Las personas que inician pronto su tratamiento antirretroviral (antes de que se produzca un daño amplio al sistema inmunitario) presentan un menor tamaño del reservorio viral del VIH, lo que puede aumentar sus posibilidades de alcanzar una cura funcional.

Estos resultados fueron presentados en la XI Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2021).

Muy poco después de la infección inicial por el VIH, se crea un reservorio duradero de virus inactivos dentro de las células-T de larga vida que se encuentran en fase quiescente. A pesar de que los antirretrovirales permiten controlar la replicación del virus, no pueden eliminar dichos reservorios virales latentes, que son capaces de reanudar la producción de virus si se interrumpe el tratamiento, lo que constituye el principal obstáculo en la búsqueda de la cura del VIH.

En un estudio, el equipo de investigadores comparó el tamaño del reservorio viral en personas que empezaron la terapia antirretroviral cuando su recuento de CD4 se encontraba en uno de los siguientes intervalos: 500-599, 600-799 o más de 800 células/mm3. Después de tres años de tratamiento, el ADN total del VIH era menor en las personas que iniciaron la terapia antirretroviral cuando su recuento de CD4 era superior a 800 células/mm3.

Por su parte, en otro estudio, un equipo de investigadores comparó el tamaño y la diversidad del reservorio viral, así como la susceptibilidad del VIH a los anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAbs) teniendo en cuenta la fase de la infección en la que las personas iniciaron la terapia antirretroviral.

El estudio distribuyó a las personas en cuatro cohortes según el momento en que habían comenzado su terapia antirretroviral: Estadio Fiebig I o II (cuando pueden detectarse el ARN del VIH y el antígeno p24), Fiebig III o IV (cuando los anticuerpos del VIH son detectables por primera vez), infección aguda tardía (transcurridos tres meses o menos) e infección crónica (seis meses o más). Los participantes llevaban entre tres y cinco años en tratamiento y sus recuentos de CD4 eran altos (entre 700 y 900 células/mm3).

El equipo de investigadores comprobó que el ADN viral total fue menor en los grupos Fiebig I-II y Fiebig III-IV. Además, la diversidad viral era menor en las personas que iniciaron el tratamiento durante la infección aguda en comparación con las que lo hicieron durante la crónica. Las personas que empezaron el tratamiento antes también presentaban, en general, una mayor susceptibilidad al medicamento elipovimab (basado en un anticuerpo ampliamente neutralizante), que en la actualidad se halla en fase de desarrollo.

En un tercer estudio se investigó el inicio temprano de la terapia antirretroviral y el control de la carga viral postratamiento (es decir, la capacidad de mantener la carga viral suprimida tras la interrupción de la terapia) en 36 macacos con VIS (un virus equivalente al VIH en estos animales). El tratamiento antirretroviral se inició en distintos momentos temporales, se mantuvo durante dos años y, a continuación, se realizó el seguimiento de los monos entre seis meses y un año después de interrumpir su tratamiento.

El rebote de la carga viral (definido como un aumento por encima de las 1.000 copias/mL) se produjo más tarde en el caso de los animales que iniciaron el tratamiento en los 28 días siguientes a la exposición, en comparación con los que lo hicieron transcurridos seis meses. Además, el 82% de los monos del grupo de inicio temprano del tratamiento antirretroviral consiguieron el control postratamiento (definido como una carga viral inferior a 400 copias/mL) tras la interrupción de la terapia, en comparación con el 25% de los monos del segundo grupo.

Un tratamiento más corto y menos tóxico frente a la tuberculosis resistente a fármacos cura a 9 de cada 10 personas

La doctora Francesca Conradie (arriba a la derecha), en la IAS 2021.

La doctora Francesca Conradie (arriba a la derecha), en la IAS 2021.

Un tratamiento oral de seis meses de duración, que limita la exposición al fármaco tóxico linezolid, permite alcanzar una elevada tasa de curación en personas con tuberculosis altamente resistente a fármacos, según se ha anunciado esta semana en la IAS 2021. El 89% de las personas participantes en el estudio seguían sin tuberculosis seis meses después de finalizado el tratamiento.

La mayor parte de los regímenes recomendados para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR) se deben seguir durante al menos nueve meses y algunos hasta durante 20 meses. En 2020, un estudio demostró que la tuberculosis altamente resistente a fármacos podía tratarse con éxito empleando un tratamiento oral de seis meses compuesto por bedaquilina, pretomanid y linezolid. Sin embargo, ese estudio registró una elevada frecuencia de efectos secundarios graves atribuidos a linezolid.

En el estudio presentado esta semana, los participantes recibieron una dosis más pequeña o durante menos tiempo del tratamiento con linezolid. Todas las personas recibieron bedaquilina y pretomanid, y fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir uno de cuatro cursos posibles de tratamiento con linezolid: 1.200mg diarios durante 6 meses; 1.200mg diarios durante 2 meses; 600 mg diarios durante 6 meses; o 600 mg diarios durante 2 meses.

El estudio contó con la participación de personas con tuberculosis extremadamente resistente (41%), personas con tuberculosis multirresistente (MDR) que mostraban resistencia a una fluoroquinolona o a un fármaco antituberculoso inyectable (47%), personas que no habían respondido a un tratamiento estándar de al menos seis meses contra la tuberculosis multirresistente (6%) y personas con tuberculosis resistente a la rifamicina que no toleraban los fármacos del régimen de tratamiento estándar contra la tuberculosis multirresistente (5%).

El estudio incluyó a 181 participantes de Georgia, Moldavia, Rusia y Sudáfrica. Los participantes eran predominantemente hombres (67%), el 36% eran de raza negra y el 20% tenían el VIH.

No se apreciaron diferencias significativas en cuanto al fracaso del tratamiento en los distintos brazos del estudio: se registraron resultados favorables en el 93%, 88%, 90% y 84% de las personas en cada uno de los respectivos brazos del estudio (lo que equivale a una media global del 89%). La frecuencia de acontecimientos adversos graves fue menor en el grupo que tomó 600mg de linezolid durante dos meses.

Al respecto, la doctora Francesca Conradie declaró: "Los resultados de este estudio resultan muy tranquilizadores. Al reducir la dosis y/o la duración del tratamiento con linezolid, aún podemos seguir ofreciendo una elevada probabilidad de curación en sólo seis meses."

Un segundo estudio en el que se probó un régimen de tratamiento oral de seis meses frente a la tuberculosis MDR, se interrumpió en marzo debido a que el régimen experimental demostró su superioridad frente al tratamiento estándar de control. Es probable que a finales de este año se publiquen los resultados del estudio de un régimen compuesto por bedaquilina, pretomanid, linezolid (600mg) y moxifloxacina (400mg). El patrocinador del ensayo, Médecins Sans Frontières, espera que la Organización Mundial de la Salud (OMS) modifique sus recomendaciones sobre el tratamiento de la tuberculosis multirresistente una vez examine los resultados.

Un modelo matemático sugiere que cabotegravir inyectable es mucho más eficaz para las mujeres como PrEP que el actual tratamiento oral

Diagrama del e-póster de la presentación de la doctora Sinead Delany-Moretlwe.

Diagrama del e-póster de la presentación de la doctora Sinead Delany-Moretlwe.

Las inyecciones de cabotegravir cada dos meses constituyen una opción de profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP, tratamiento de toma regular para prevenir la infección por el VIH) muy eficaz para las mujeres y podría ser incluso más eficaz de lo que se informó en un análisis anterior, según las conclusiones de un estudio presentado en la IAS 2021.

En el ensayo HPTN 084 se comparó la seguridad y eficacia de la PrEP administrada en forma de inyecciones bimensuales de cabotegravir frente a la PrEP oral diaria con tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina (TDF/FTC) en más de 3.000 mujeres cisgénero sexualmente activas de entre 18 y 45 años de edad en siete países del África subsahariana.

El pasado mes de noviembre de 2020, se interrumpió la fase ciega del ensayo al comprobar que los resultados provisionales reflejaban que las mujeres asignadas de forma aleatoria para recibir las inyecciones de cabotegravir tenían un 89% menos riesgo de adquirir el VIH que las que utilizaban píldoras diarias de TDF/FTC. Se trata de la mayor eficacia jamás observada en un ensayo de PrEP en mujeres. Mientras que la PrEP oral diaria ha obtenido excelentes resultados en el caso de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que mantienen relaciones con hombres, los estudios reflejaban que resultaba menos eficaz en las mujeres, debido en gran parte a un nivel subóptimo de adherencia.

Entre las mujeres del ensayo asignadas aleatoriamente para recibir cabotegravir se produjeron únicamente cuatro nuevas infecciones por el VIH, frente a las 36 registradas entre las mujeres asignadas al brazo de TDF/FTC. Al realizar un nuevo análisis más detallado de estos casos, se ha evidenciado que la mala adherencia a la PrEP fue probablemente la causa de todas las infecciones, excepto en dos casos.

En otro estudio se empleó un modelo matemático para comparar las nuevas infecciones por el VIH entre las mujeres que utilizaban cabotegravir inyectable en el HPTN 084 frente a un control hipotético de placebo (supuesto a partir de los datos de estudios anteriores). Así se consiguió una estimación de la incidencia esperada de nuevas infecciones por el VIH en caso de no utilizar ningún método de prevención biomédica.

Los autores emplearon los datos del grupo placebo de un ensayo anterior, en el que se probaron los comprimidos de TDF/FTC y un gel vaginal de tenofovir. Esto permitió extrapolar una incidencia del 2,2% para el placebo en la cohorte del estudio HPTN 084. Comparando ese dato con la tasa de incidencia del 0,2% en el brazo de cabotegravir, se estimó que cabotegravir inyectable tenía una eficacia del 91% en la prevención del VIH, en comparación con un placebo.

Una agenda de investigación de la prevención del VIH para las personas transgénero y de género diverso

JD Davids en la conferencia de prensa de 'No Data No More'.

JD Davids en la conferencia de prensa de 'No Data No More'.

Activistas e investigadores transgénero y de género diverso, en colaboración con la organización promotora de los derechos humanos AVAC, presentaron esta semana en la IAS 2021 un contundente manifiesto (titulado No Data No More) para hacer que la investigación sobre la prevención del VIH se alinee con sus actuales realidades y necesidades.

Se calcula que, en el mundo, viven 25 millones de adultos transgénero, y la prevalencia mundial del VIH es del 19% entre las mujeres trans, lo que supone una cifra 49 veces mayor que la que registra la población general. Entre 2010 y 2019, las tasas de incidencia global del VIH en las mujeres trans aumentaron en un 5%, incumpliendo ampliamente el objetivo de ONUSIDA de disminuir en un 75% el número de nuevas infecciones por el VIH en esta población clave para el año 2020.

Existen muy pocos datos sobre el VIH en hombres trans, mientras que, por su parte, las personas de género no binario (aquellas que no se identifican necesariamente con ningún género en particular) están aún más ausentes en las estadísticas.

Los autores del manifiesto destacan la necesidad de comprender mejor los factores que contribuyen a la incidencia del VIH en estas poblaciones, y exigen que "se identifiquen de forma exhaustiva los principales factores relacionados con la incidencia del VIH entre las personas transgénero, incluyendo factores biomédicos, sociales y estructurales y teniendo en cuenta los distintos países y regiones".

En el documento se hace un llamamiento a que los estudios de prevención del VIH mejoren la inclusión de las personas transgénero y de género diverso, de modo que facilite el análisis de los resultados entre los diferentes subgrupos, y para incluir las preocupaciones de las personas trans en la investigación de la prevención del VIH. El manifiesto destaca el limitado número de estudios que actualmente se rigen por esta visión.

En el texto se describe la terapia hormonal de afirmación del género como un aspecto crucial de la salud y el bienestar de muchas personas trans y se destaca la necesidad de investigar más a fondo las posibles interacciones entre la terapia hormonal y los antirretrovirales.

Un tema central del manifiesto No Data No More es la necesidad de liderazgo y colaboración de la población trans.

Una de las personas que elaboró el texto, Immaculate Mugo, declaró: "Para que los programas centrados en las personas trans sean eficaces, las personas trans –que son conscientes de las sutilezas y los matices que a menudo otras personas pasan por alto– tienen que ocupar el asiento del liderazgo, dando información útil para los análisis en profundidad y la elaboración de recomendaciones que, en última instancia, permitan cambiar la forma en que la investigación conforma la política y los programas".

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