La reciente llegada de bocepevir y telaprevir supone un cambio del paradigma para personas con genotipo 1 del VHC
La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) acaba de publicar una actualización de sus directrices de tratamiento de la hepatitis C. Según la nueva versión, que se puede consultar en la edición de octubre de la revista Hepatology, el tratamiento de las personas con genotipo 1 del virus de la hepatitis C (VHC), además de la combinación de interferón pegilado y ribavirina, deberá incluir uno de los dos nuevos inhibidores de la proteasa (telaprevir [Incivek™; Incivo® en Europa] o boceprevir [Victrelis®]), cuya duración se basará en los resultados de la prueba de la carga viral del VHC en diferentes momentos, dependiendo del inhibidor de la proteasa (IP) que se utilice.
Ambos fármacos contra el VHC han sido aprobados en EE UU y Europa para el tratamiento de la hepatitis C de genotipo 1 en combinación con la terapia estándar, sobre la base de los resultados de estudios clínicos que mostraron que añadir uno de los dos IP a interferón pegilado y ribavirina aumentó las tasas de curación tanto en pacientes sin experiencia previa como en aquellos que ya se habían sometido en el pasado a la terapia estándar. Sin embargo, el uso y la inclusión de estos nuevos fármacos en el tratamiento de la hepatitis plantea una serie de dificultades tanto para los pacientes como los médicos que los atienden. Por ello, resulta importante contar con protocolos de tratamiento que guíen a los profesionales sanitarios en el uso de estos nuevos fármacos en la práctica clínica.
En líneas generales, los pacientes podrían interrumpir el tratamiento tras 24 semanas si la carga viral del VHC es indetectable después de 4 semanas de terapia con un régimen que incluya uno de los dos nuevos IP y si el virus continúa indetectable durante las 20 semanas siguientes. Se sigue recomendando una duración de 48 semanas para los pacientes con cirrosis y para las personas que se sometieron en el pasado a un tratamiento con interferón pegilado y ribavirina y no lograron responder (respondedores nulos).
Entre las principales complicaciones asociadas a estas nuevas pautas de tratamiento, se incluyen los efectos secundarios y el potencial desarrollo de mutaciones virales de resistencia a los antivirales contra el VHC. Por esta razón, la AASLD recomienda interrumpir el esquema completo de tratamiento cuando no haya probabilidades de que éste funcione. Dado que las reglas para la interrupción son diferentes para ambos fármacos, las directrices proporcionan indicaciones precisas sobre cómo y cuándo interrumpir el tratamiento con cada antiviral.
Aunque las directrices remiten a los médicos a la ficha técnica y al prospecto para obtener información sobre los efectos secundarios, los autores ofrecen sus propios consejos sobre el manejo de la anemia, un efecto secundario asociado tanto a ribavirina como a los nuevos inhibidores de la proteasa del VHC. Si se desarrolla anemia durante el tratamiento de la hepatitis C, las estrategias de manejo son o bien el uso de factores de crecimiento de glóbulos rojos, como por ejemplo la eritropoyetina, o bien reducir la dosis de ribavirina. Los autores de esta guía señalan que, en los estudios clínicos, las tasas de curación fueron similares independientemente del tipo de estrategia utilizada para manejar la anemia. Dado que los factores de crecimiento tienen un coste elevado, la AASLD recomienda reducir la dosis de ribavirina para paliar la anemia manteniendo así la dosis completa de telaprevir y boceprevir.
Las directrices también subrayan la importancia de utilizar la prueba genotípica IL28B (un test sanguíneo que puede predecir la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina y telaprevir o boceprevir) como una herramienta más que permite obtener más información sobre la probabilidad de eficacia del tratamiento y duración del mismo. Con todo, los expertos advierten de que la prueba IL28B no debería utilizarse para interrumpir los inhibidores de la proteasa del VHC en aquellos pacientes con un resultado más favorable en este test (por ejemplo, el genotipo CC) y que, por lo tanto, podrían tratarse con buenas probabilidades de éxito sólo con interferón pegilado y ribavirina. Se sabe que añadir un inhibidor de la proteasa a la terapia estándar aumenta significativamente las tasas de curación en personas con todas las variaciones en el gen IL28B, incluidos los genotipos CT y TT que son menos favorable y desfavorable, respectivamente, a la respuesta a interferón pegilado y ribavirina.
En EE UU se calcula que un 70% de las personas con hepatitis C tienen el genotipo 1, el que responde peor al tratamiento estándar, con tasas curación de menos de un 50%. Ahora, añadir un inhibidor de la proteasa a interferon pegilado y ribavirina implica que las personas que toman tratamiento por primera vez tendrán más probabilidades de curación y, quizá, podrán reducir la duración del tratamiento de 12 a 6 meses. La triterapia también podrá resultar útil para pacientes que recibieron en el pasado el tratamiento estándar aunque, en este caso, las tasas de curación varían en función del tipo de respuesta a la terapia anterior (recidivante, parcial o nula).
Los expertos han elaborado estas recomendaciones sobre la base de sus años de experiencia tratando la hepatitis C y de los resultados de ensayos clínicos publicados. Para tal fin, se tuvo en consideración la fuerza de la evidencia científica disponible, así como sus riesgos y beneficios potenciales. Por lo tanto, estas directrices ofrecen una visión completa de los resultados de los ensayos clínicos, seguidas de las recomendaciones específicas para el tratamiento de los diferentes grupos de pacientes con cada uno de los medicamentos (ya que se utilizan de forma diferente).
Los expertos reconocen que su documento tiene como limitación la falta de directrices para tratar la hepatitis C en poblaciones especiales, debido principalmente a los escasos datos disponibles sobre el uso de los nuevos inhibidores de la proteasa en personas coinfectadas por VIH y VHC; pacientes trasplantados y personas con cirrosis descompensada. Pese a ello, consideran que esta actualización aborda aspectos clave del tratamiento contra el VHC, como por ejemplo, cómo determinar la duración apropiada del tratamiento; cuál es el mejor momento para interrumpirlo, y como manejar los efectos secundarios más habituales de los nuevos fármacos.
Las directrices también subrayan el riesgo potencial de interacciones entre boceprevir o telaprevir y ciertos medicamentos que son utilizados comúnmente por las personas con hepatitis C. Los expertos proporcionan en su documento recursos adicionales que sirvan a los médicos para evitar las interacciones medicamentos y prevenir, así, que los fármacos dejen de funcionar o se incrementen sus efectos secundarios.
Fuente: Aidsmeds.
Referencia: Ghany MG, Nelson DR, Strader DB et al. An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 54(4):1433-1444. October 2011.
