Los expertos polemizan sobre la toxicidad hepática de los antirretrovirales
Ayer empezó en Ámsterdam (Países Bajos) el II Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis Virales, y empezó fuerte, al parecer de este redactor asistente al encuentro. Las dos primeras sesiones estuvieron dedicadas a comprender la progresión de la fibrosis y la enfermedad del hígado y del papel que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) pudiera desempeñar en dicha progresión. Habiéndose convertido los problemas de toxicidad hepática en una de las principales preocupaciones de los especialistas en VIH, existe todavía un amplio margen de divergencia en cómo abordarla.
El estadounidense Andrew Talal abrió la primera sesión con un útil resumen sobre la inmunopatogénesis de las hepatitis virales en las personas coinfectadas por VIH y hepatitis B y/o C. Para Talal la comprensión certera de lo que sucede en el hígado durante una infección viral pasa por conocer lo que denomina el circuito inflamatorio. Tomando como ejemplo la hepatitis C, describió este circuito con los siguientes pasos: el virus de la hepatitis C (VHC) coloniza los hepatocitos, lo que a su vez activa las quimiocinas que dan lugar a una reacción inflamatoria; esta inflamación genera la apoptosis (muerte celular) de los hepatocitos; los hepatocitos apoptóticos a su vez dan lugar a una liberación de las citoquinas, lo que a su vez activa la producción de nuevos hepatocitos a infectar por el VHC. Pero la liberación de citoquinas también conlleva la generación del TGF-gamma (factor de crecimiento transformante beta, en sus siglas en inglés) asociado con la fibrosis, de ahí la enfermedad hepática.
Entre los factores que favorecen el proceso, como el uso de alcohol, la necroinflamación, la esteatosis o el uso de los antirretrovirales, Talal centró su atención en la pérdida de respuesta específica de los CD4 y CD8 intrahepáticos en personas con VIH. En concreto, recordó que los linfocitos secretan y sintetizan interferón-gamma tanto para intentar aclarar el VHC como para prevenir su reinfección, y que su pérdida en la sangre periférica de personas con una inmunosupresión grave favorece la progresión de la fibrosis. Si a ello añades que la apoptosis de los hepatocitos también es inducida por las proteínas de la cubierta del VIH (la gp120) y del VHC (la E2), los factores inmunológicos y virológicos se conjugan para explicar la alta incidencia de problemas de hígado en la población con VIH y hepatitis.
Tras la explicación, este redactor quiso saber si el ponente y la audiencia creían, por estos datos, que las personas coinfectadas deben iniciar tratamiento antes que las monoinfectadas por VIH, y si para una persona coinfectada el riesgo de interrumpir TARGA es mayor (por la posible progresión de la enfermedad hepática) que en quienes sólo viven con VIH.
Las respuestas no consiguieron establecer una línea común de pensamiento. De hecho Talal esquivó la pregunta elegantemente, pero en la siguiente sesión, el alemán Jürgen Rockstroh y la española Marina Núñez (del Carlos III de Madrid) polemizaron al respecto: mientras que el primero enumeró todos los elementos a favor del beneficio de uso de TARGA para frenar la enfermedad hepática (en realidad lo hizo al revés: insistió en qué sucede si no te tratas), la segunda recopiló sucesos clínicos de hepatotoxicidad que se pueden atribuir al uso de los antirretrovirales.
¿Entonces? En la discusión con el público, el activista Jules Levin, de NATAP en Nueva York, pidió precaución e insistió en que el nivel de desconocimiento respecto al uso de TARGA en personas coinfectadas, especialmente a largo plazo, es todavía demasiado alto. Pero fue mi colega Tracy Sawn, de TAG también en Nueva York, quien volvió a dar en el clavo, a mi entender: hasta ahora nos hemos centrado, y disponemos de abundantes datos al respecto, en entender cómo tratar las hepatitis virales en personas coinfectadas, pero hemos estudiado muy poco cómo tratar el VIH en el contexto de la coinfección, sobre todo por VHC. Por ejemplo, la relación entre los niveles plasmáticos de algunos antirretrovirales, y por ende la posible necesidad de ajuste de dosis, y la toxicidad hepática. Para darle aparentemente la razón, la francesa Stéphanie Domínguez presentó posteriormente datos sobre diferencias en los niveles de nevirapina en personas con diversos grados de enfermedad en el hígado.
Hasta que no se hagan más estudios sobre el uso de TARGA en personas coinfectadas, el abordaje de la coinfección puede seguir atrapado en un movimiento circular: el tratamiento evita la progresión de la infección hepática viral, pero a su vez incrementa el riesgo de progresión de la fibrosis y de la inflamación del hígado.
Mientras esto suceda, Douglas Dieterich, de EE UU, apostó por manejar la toxicidad hepática de TARGA individuo a individuo a partir de tres sencillas preguntas: el problema, ¿ha surgido con este fármaco?; ¿desparece al quitarlo?; y ¿hemos descartado otras causas? Sobre estas otras posibles causas, alertó que se tiende a menospreciar la eventualidad de hepatitis aguda por nuevas infecciones virales adquiridas en personas que hasta ese momento sólo vivían con VIH.
Claro que la tolerancia a la hepatotoxicidad, como a cualquier otro efecto adverso, varía según el estado de la persona y las alternativas de tratamiento de las que dispone. Pero saber eso no resuelve mucho, la verdad.
Fuente: Elaboración propia.
