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  1. Actualización en Tratamientos

Primer Boletín Especial CROI 2018: Martes

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com desde la 25 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018).

Temas del martes, 06 de marzo de 2018:

El uso de un anticuerpo experimental más un agonista del TLR7 consigue controlar la carga viral en monos

Dan Barouch en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Dan Barouch en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

El tratamiento con un anticuerpo ampliamente neutralizante más un fármaco estimulante del sistema inmunitario logró mantener una carga viral indetectable de forma prolongada tras la interrupción de la terapia antirretroviral en un estudio con monos, según los datos presentados en la XXV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones oportunistas (CROI 2018), que se celebra esta semana en Boston (EE UU).

En el estudio se emplearon macacos rhesus infectados por un virus híbrido humano-simio conocido como VIHS. Durante la fase de infección aguda, a los monos se les administró una combinación de tres medicamentos antirretrovirales. Dos años después de alcanzar un nivel indetectable de carga viral, los animales recibieron infusiones de un anticuerpo ampliamente neutralizante denominado PGT121 (cinco dosis, administradas cada dos semanas) junto con el fármaco GS-9620, un agonista del receptor TLR7 (diez dosis, cada dos semanas), o bien un tratamiento con un placebo. Cuatro meses después de administrarse las últimas dosis de PGT121 y GS-9620, se interrumpió el tratamiento antirretroviral.

PGT121 es un anticuerpo ampliamente neutralizante que actúa sobre la zona V3 de la envoltura externa del VIH y el VIS, un virus similar pero que infecta a monos. Por su parte, GS-9620 es un agonista del receptor TLR7 que estimula determinados receptores de las células inmunitarias que forman parte del sistema inmunitario innato que promueve el reconocimiento y la respuesta frente a los virus. La activación del TLR7 aumenta la actividad de las células T, de las células “asesinas” y también de otros tipos de células inmunitarias. Se trata de una estrategia denominada "despertar y matar" que consiste en reactivar los reservorios latentes del VIH y ayudar al sistema inmunitario a atacar al virus.

El tratamiento consiguió retrasar y controlar de forma notable el rebote viral tras la interrupción de la terapia antirretroviral. Los monos que recibieron la intervención experimental mantuvieron una carga viral indetectable sin necesidad de antirretrovirales durante una mediana de 112 días. Además, cinco de los once animales tratados seguían manteniendo una viremia indetectable tras seis meses sin antirretrovirales.

Incluso después de producirse el rebote viral, los monos que recibieron el tratamiento experimental presentaban unos valores de carga viral más bajos y también niveles de ADN viral más bajos en los ganglios linfáticos en comparación con los monos que recibieron placebo. Esto sugiere que la intervención propició una disminución en el tamaño del reservorio viral y promovió cierto nivel de control inmunitario sobre el virus.

Estos resultados constituyen la primera prueba de una estrategia curativa capaz de inducir el control inmunitario en monos y constituiría un gran avance replicar un resultado similar en humanos.

El doctor Dan Barouch, del Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston (EE UU), se mostró cauteloso al interpretar los resultados de su estudio. Así, señaló que incluso aunque este enfoque previniera el rebote viral durante varios meses, eso no eliminaba la posibilidad de que el virus siguiera presente y pudiera reactivarse meses o incluso años más tarde. Al respecto añadió que incluso las pruebas más sensibles disponibles en la actualidad no permiten detectar todos los virus latentes.

La compañía farmacéutica Gilead Sciences está trabajando en la realización de los primeros ensayos de fase 1 de esta combinación en humanos.

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Las mujeres son más vulnerables a la infección por el VIH durante el embarazo y el posparto

Renee Heffron, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Renee Heffron, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Un análisis presentado en la CROI 2018 refleja que las mujeres tienen casi tres veces más probabilidades de infectarse por el VIH durante el embarazo y cuatro veces más probabilidades en los seis meses posteriores al parto, en comparación con su riesgo de adquirir el VIH en otros momentos de su vida.

Otros estudios realizados anteriormente sobre este tema no habían arrojado resultados concluyentes: un metaanálisis detectó un riesgo un 30% mayor de infección por el VIH durante el embarazo, pero en dos de los estudios incluidos en dicho análisis el riesgo detectado fue casi el doble de elevado, mientras que en el resto no se detectó ningún aumento del riesgo.

En el nuevo análisis se analizaron los datos de 2.751 mujeres sin el VIH que tenían una pareja masculina seropositiva y participaban en uno de dos ensayos de prevención del VIH (Partners in Prevention y Partners PrEP). Los estudios se llevaron a cabo en un total de siete países africanos.

La frecuencia de las relaciones sexuales fue distinta en las diferentes fases reproductivas. En promedio, las relaciones sexuales y las relaciones sexuales sin preservativo fueron más habituales durante las primeras fases del embarazo que cuando las mujeres no estaban embarazadas, pero fueron menos frecuentes en las fases más avanzadas del embarazo y en los seis meses posteriores al parto.

Durante el seguimiento, unas 82 mujeres se infectaron por el VIH a través de su pareja principal, lo que supone una incidencia anual del 1,62%. Las tasas de incidencia variaron según la fase reproductiva.

A partir de esos datos, la doctora Renee Heffron, de la Universidad de Washington (EE UU), determinó el riesgo de infección por el VIH por cada 1.000 relaciones sexuales. Estos datos se calcularon suponiendo una mujer de 25 años, que no usaba profilaxis de preexposición (PrEP) y cuya pareja tenía una carga viral de 10.000 copias/mL.

  • Ni embarazo ni en fase de posparto: 1,05 infecciones por cada 1.000 relaciones sexuales.
  • Primeras fases del embarazo (0 a 13 semanas): 2,19 infecciones por cada 1.000 actos sexuales
  • Fase avanzada del embarazo (desde la semana 14 hasta el parto): 2,97 infecciones por cada 1.000 relaciones sexuales.
  • Posparto (desde el nacimiento hasta a los 6 meses): 4,18 infecciones por cada 1.000 relaciones sexuales.

Los cambios hormonales que se producen durante el embarazo o la fase de lactancia pueden hacer que la infección por el VIH sea más probable, pero es necesario realizar más estudios para determinar con claridad los mecanismos subyacentes. Es posible que el uso de la PrEP esté recomendado en aquellos períodos en los que las mujeres tienen un riesgo particularmente elevado de infección.

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Un régimen preventivo antituberculoso de un mes resulta igual de eficaz que otro de nueve meses

Richard Chaisson, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Richard Chaisson, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Un ciclo de tratamiento de un mes con el antibiótico rifapentina (en combinación con isoniazida) resultó igual de eficaz que otro de nueve meses únicamente con isoniazida a la hora de prevenir el desarrollo de tuberculosis en personas con el VIH, según las conclusiones de un gran estudio internacional.

A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda en muchos países el uso de una terapia preventiva de isoniazida (IPT, en sus siglas en inglés) frente a la tuberculosis en personas que viven con el VIH, la cobertura internacional es extremadamente baja. La barrera que se cita con mayor frecuencia a la hora de aumentar la cobertura de IPT es la duración del tratamiento, que puede prolongarse 6, 9 o incluso 36 meses.

El estudio (denominado A5279/BRIEF TB) se diseñó para probar la eficacia preventiva de la tuberculosis de isoniazida y rifapentina (administradas a diario durante un mes) frente a la de isoniazida (administrada de forma diaria durante nueve meses). Las personas que viven con el VIH en zonas donde existen tasas elevadas de tuberculosis o que han dado positivo en una prueba cutánea de tuberculosis fueron elegibles para participar en este estudio multicéntrico, abierto y de distribución aleatoria.

En el estudio tomaron parte un total de 3.000 personas de diez países distintos. La mitad de los participantes eran mujeres, dos tercios eran de etnia negra, la mitad estaba tomando terapia antirretroviral, la mediana del recuento de células CD4 fue de 470 células/mm3 y la quinta parte de las personas tenían una prueba cutánea de tuberculosis reactiva.

El objetivo del estudio era probar la no inferioridad del régimen de isoniazida/rifapentina. Los principales resultados médicos del estudio fueron los casos de tuberculosis activa, el número de muertes relacionadas con tuberculosis o los fallecimientos por cualquier causa.

Unas 32 personas incluidas en el brazo de isoniazida/rifapentina alcanzaron un criterio de medición primario del estudio, frente a 33 personas que tomaron la profilaxis estándar con isoniazida. Las tasas generales de incidencia de tuberculosis fueron de 0,65 frente a 0,67 por cada 100 persona-años, lo que demuestra la no inferioridad del ciclo ultracorto de tratamiento preventivo.

El profesor Richard Chaisson, de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE UU), declaró ante la conferencia: "Este régimen de [un mes] podría cambiar de forma drástica el campo de la prevención de la tuberculosis en personas con el VIH. La probabilidad de completarlo es extremadamente alta y la probabilidad de prevenir la tuberculosis, sumamente elevada".

"Creemos que se trata de un resultado suficientemente sólido y claro, que puede sentar las bases de unas nuevas directrices de tratamiento".

Sin embargo, entre las principales barreras hay que señalar su precio (72 dólares) y la limitación en las opciones de suministro de la medicación (solo existe un fabricante).

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Rápidas tasas de infección por el VIH entre hombres gais jóvenes e hispanos en EE UU

Un estudio realizado en EE UU en el que se realizó la secuenciación genética del VIH en redes de contactos con una tasa particularmente elevada de infección por el VIH ha detectado las mayores tasas en aquellos clústeres que incluyen un mayor número de hombres gais jóvenes (un resultado que no resulta inesperado), pero también fueron más elevadas entre hispanos que entre hombres negros. Esto puede indicar un cambio en la demografía de las personas que se encuentran en situación de mayor riesgo de adquirir el VIH en EE UU.

Hoy en día, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) realizan de forma rutinaria la secuenciación genética del VIH en personas recién diagnosticadas. Este análisis filogenético permite identificar clústeres de infección (grupos de dos o más personas cuyos virus son tan similares que con toda probabilidad comparten un origen común). De este modo, se pueden identificar clústeres inusualmente "activos". Es decir, donde se producen nuevas infecciones con frecuencia.

Esta información permite que los departamentos de salud locales puedan realizar intervenciones, por ejemplo, para ofrecer pruebas diagnósticas, efectuar derivaciones a la atención médica u ofrecer profilaxis preexposición (PrEP).

Tras examinar 60 clústeres donde se habían producido al menos cinco nuevos diagnósticos del VIH en un plazo de 12 meses, los CDC descubrieron que la tasa de transmisión del VIH fue once veces mayor que el promedio en EE UU (44 transmisiones por cada 100 persona-años frente a 4 transmisiones por cada 100 persona-años).

Los integrantes de dichos clústeres fueron más propensos que otras personas en la base de datos de secuencias genéticas de los CDC a ser hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (83 frente al 59%) y menores de 30 años (70 frente al 42%).

Lo que resultó más sorprendente es que tuvieron una mayor tendencia a ser de origen hispano (38 frente a 27%) y menos propensos a ser de etnia negra (31 frente a 41%). 

Esto posiblemente podría estar señalando el inicio de un cambio en la composición étnica de las personas en situación de mayor riesgo de infección por el VIH en EE UU. “Estos hallazgos sugieren una rápida transmisión [del VIH] en redes que incluyen a HSH jóvenes, de forma especial a HSH de origen hispano", declaró Anne Marie France, de los CDC, en la conferencia.

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Los niveles de fármaco en el cabello permiten predecir la respuesta al tratamiento del VIH

Monica Gandhi, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.
Monica Gandhi, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Los niveles de fármacos antirretrovirales en una muestra de cabello constituyeron el factor de pronóstico más sólido de respuesta al tratamiento antirretroviral, según un estudio presentado en la CROI 2018

Es un hecho bien conocido que el nivel de adherencia al tratamiento resulta crucial para su éxito, pero no siempre es sencillo determinar dicho nivel de adherencia. Las declaraciones realizadas por los propios pacientes a menudo son inexactas, mientras que los análisis de sangre u orina solo ofrecen información de los niveles de medicación poco antes de dicho análisis. Por ejemplo, cabe la posibilidad de que algunas personas tomen su tratamiento de forma irregular y, sin embargo, ingieran una dosis justo antes de una cita médica (este sesgo se conoce como efecto de la "bata blanca").

Por el contrario, los niveles de antirretrovirales en las muestras de cabello constituyen un reflejo de la adherencia promedio a lo largo del tiempo. Además, resulta muy sencillo tomar y almacenar una muestra de pelo del cabello de una persona.

El ensayo ACTG A5257 comparó regímenes de tratamiento antirretroviral que contenían atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir o raltegravir (todos ellos completados con tenofovir TDF/emtricitabina), en personas que no habían sido tratadas con anterioridad. Se tomaron muestras de cabello a 599 participantes del estudio en el curso de 2.192 visitas médicas.

Se observaron resultados similares para los tres regímenes de tratamiento. La tasa de fracaso virológico a los dos años fue del 3% en el caso de los participantes situados en el tercio más elevado de niveles de fármacos, del 6% en el caso de los incluidos en el tercio medio y del 26% en el caso de los pacientes que se encuentran en el tercio más bajo de niveles de fármacos.

El hecho de tener cabellos tratados, teñidos, alisados o con permanente no interfirió con los resultados, aunque estos fueron un poco diferentes en el caso de personas con el cabello blanqueado. El grado de correlación entre la adherencia determinada a partir de la declaración de los propios pacientes y los niveles medibles de medicamento en las muestras de cabello fue pequeño.

Por su parte, en otro estudio se descubrió que el uso de un enfoque diferente para medir los niveles de fármaco (que permite evaluar variaciones en los niveles de adherencia con el tiempo al comparar los niveles de medicamento en segmentos de cabello próximos a la raíz con los de otros segmentos más alejados) resulta prometedor para el estudio de la seroconversión al VIH en personas que toman profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés).

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La mejora de los métodos de cribado de la tuberculosis reduce la mortalidad de personas con el VIH

Ankur Gupta-Wright, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Ankur Gupta-Wright, en su intervención en la CROI 2018. Foto: Liz Highleyman.

Tanto el cribado y el seguimiento más estrecho de los casos de tuberculosis en las personas que inician la terapia antirretroviral como el cribado a partir de muestras de orina en personas hospitalizadas con el VIH son dos intervenciones que tienen el potencial para reducir de forma significativa el número de muertes y mejorar las tasas de tratamiento de la tuberculosis en personas con el VIH, según los resultados de dos grandes estudios.

El estudio XPRES (realizado en Botsuana) consistió en una revisión retrospectiva de la implementación por fases de la técnica de detección Xpert MTB/RIF como sustitución del uso de la microscopía en el diagnóstico de tuberculosis, pero los autores concluyeron que hubo un paquete de medidas para facilitar la detección de casos que supuso la principal diferencia.

El estudio comparó tres intervenciones, administradas al tiempo en que la prueba Xpert MTB/RIF se hizo disponible: detección de casos por el procedimiento estándar; estándar de atención más detección de casos mejorada (apoyo adicional del personal y seguimiento más estrecho de los pacientes que faltan a las citas); y estándar de atención, detección de casos mejorada y uso de Xpert MTB/RIF en lugar de la detección por microscopía.

La tasa de mortalidad a seis meses (el principal resultado médico) se redujo en ambas fases mejoradas, pero solo hubo una reducción estadísticamente significativa en la tercera fase. Posteriormente, el equipo de investigadores llevó a cabo un análisis adicional para determinar las tasas de mortalidad a los 12 meses. Esto reflejó que se habían producido unas reducciones significativas del riesgo de muerte tanto en la segunda fase (cociente de riesgo ajustado 0,72) como en la tercera (0,76), sin que se apreciaran diferencias significativas entre ambas.

Los autores concluyeron que la principal aportación provino del apoyo de la persona, más que de la prueba diagnóstica, lo que sugiere que aunque la velocidad y sensibilidad diagnóstica pueden ser relevantes a corto plazo, resulta más importante la implicación del personal sanitario tanto en la identificación de los casos de tuberculosis como en la mejora de las tasas de retención de los pacientes en los servicios de salud.

El segundo estudio, llamado STAMP, se llevó a cabo en Sudáfrica y Malaui y confirmó que el cribado de lipoarabinomanano (LAM) en muestras de orina ayudó a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis y redujo la mortalidad en las personas con el VIH hospitalizadas que estaban tomando tratamiento antirretroviral.

Los casos de tuberculosis activa en personas con una infección por el VIH avanzada pueden ser difíciles de diagnosticar de forma definitiva, y a menudo es preciso realizar un cultivo. Sin embargo, los análisis de orina de LAM ofrecen la promesa de acelerar el diagnóstico de tuberculosis y se ha demostrado que su uso reduce el riesgo de mortalidad en pacientes con el VIH hospitalizados cuyos recuentos de células CD4 están por debajo de 100 células/mm3. Lo que se ignoraba es si la prueba LAM ofrecía alguna ventaja adicional en aquellos entornos donde está disponible la prueba Xpert MTB/RIF.

En el estudio, las personas con el VIH ingresadas en el hospital fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir la atención estándar (prueba de esputo con Xpert MTB/RIF) o la nueva intervención (prueba de esputo con Xpert MTB/RIF más prueba de orina de LAM).

La tasa general de mortalidad a los 56 días (resultado médico principal) fue del 21,1% en el brazo de atención estándar y del 18,3% en el brazo de la nueva intervención, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (p= 0,07). No obstante, se observaron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad de las personas con recuentos de CD4 por debajo de 100 células/mm3, en las personas con niveles basales de hemoglobina por debajo de 8 g/dL y en las personas que en el momento de ingresar se sospechaba que tenían tuberculosis.

Las personas incluidas en el brazo de intervención tuvieron más probabilidades de ser diagnosticadas y tratadas de la tuberculosis.

El equipo de investigadores concluyó que los resultados del estudio respaldan un uso más amplio del cribado de la tuberculosis a partir de análisis de orina para todos los pacientes con VIH hospitalizados.

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Puedes ver el webcast de la presentación del estudio XPRES en el sitio web de la conferencia

Puedes ver el webcast de la presentación del estudio STAMP en el sitio web de la conferencia

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