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  1. Actualización en Tratamientos

IAS 2013: Boletín del miércoles, 3 de julio de 2013

Boletín elaborado por NAM/Aidsmap desde la VII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida (IAS) en Kuala Lumpur, Malasia.

Temas del miércoles, 03 de julio de 2013:

Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral

Empezar la terapia antirretroviral cuando el recuento de CD4 está en torno a las 500 células/mm3 podría aumentar la posibilidad de conseguir un control a largo plazo de la infección por VIH sin necesidad de tomar tratamiento, según se extrae de los datos presentados en la conferencia de la IAS.

Un equipo de investigadores descubrió que las personas con VIH que tenían un recuento de CD4 por encima de 500 células/mm3 en el momento de iniciar su tratamiento antirretroviral presentaban unos ‘reservorios’ de células infectadas por VIH más pequeños que los de las personas que empezaron la terapia con niveles menores de CD4.

Los hallazgos del estudio tienen relevancia para dos de los principales debates actualmente abiertos en la medicina especializada en el VIH: El mejor momento para empezar la terapia antirretroviral y la búsqueda de una cura de la infección.

Cada vez existe un mayor consenso en que las personas deberían iniciar el tratamiento anti-VIH antes de que su recuento de CD4 descienda por debajo de 500 células/mm3. Entre los beneficios de la terapia relacionados con un comienzo más temprano de la misma estarían unos mejores resultados de salud para la persona y una reducción en el riesgo de transmisión del virus a terceras personas.

El equipo de investigadores sugiere que las personas con VIH que empiecen su terapia antirretroviral con unos recuentos de CD4 más elevados pueden ser buenas candidatas para participar en otros estudios que determinen si es posible conseguir un control a largo plazo del VIH, incluso si se interrumpe el tratamiento.

La toma de la terapia anti-VIH puede reducir de forma efectiva la cantidad de VIH –carga viral– en sangre hasta dejarla en niveles ‘indetectables’ (es decir, una concentración que la mayor parte de las pruebas de viremia son incapaces de detectar). Esto no significa que el virus haya sido erradicado por completo del organismo, ya que la existencia de reservorios de ADN del VIH (material genético) en las células ‘durmientes’ (o latentes) del sistema inmunitario puede significar que la carga viral rebote con rapidez si se interrumpe el tratamiento.

Un equipo de investigadores francés hizo el seguimiento de los reservorios virales de 309 personas con VIH que estaban empezando su terapia antirretroviral. También se examinaron los perfiles inmunitarios más amplios de esas personas.

Se descubrió que las personas cuyos recuentos de CD4 eran de 500 células/mm3 o más en el momento de comenzar el tratamiento fueron mucho más propensas a experimentar una normalización tanto de su recuento de CD4 como de su perfil inmunitario más amplio que las personas que iniciaron la terapia con niveles menores de linfocitos CD4.

Además, las personas que empezaron el tratamiento con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 mostraron también unos reservorios de VIH mucho más pequeños. Esto sugiere que las personas que inician la terapia anti-VIH con unos recuentos de CD4 más altos podrían ser capaces de controlar la carga viral a largo plazo, incluso en el caso de que abandonen el tratamiento.

El profesor Rob Murphy, que presidió la sesión de la conferencia, afirmó que los resultados constituían una prueba "bastante convincente" que respaldaba la opción de comenzar el tratamiento del VIH con unos niveles de CD4 más elevados.

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Informe de caso de una ‘cura funcional’

Un equipo de investigadores de Alemania ha informado de otro caso de ‘cura funcional’ de una persona con VIH.

Este mismo año, científicos del estudio francés VISCONTI afirmaron que 14 personas que habían iniciado tratamiento durante la fase primaria de la infección (en los primeros meses después de adquirir el VIH) y continuaron tomándolo durante varios años fueron capaces de obtener un control a largo plazo del virus una vez interrumpida la terapia. Un resultado como ese en ocasiones se conoce como ‘cura funcional’ o ‘remisión’.

El último caso que se ha comunicado se refiere a un hombre de 67 años de edad que comenzó el tratamiento antirretroviral durante la fase de infección primaria en 1999. Esta persona alcanzó muy rápidamente una carga viral indetectable y presentó unos incrementos notables de su recuento de CD4. El tratamiento se prolongó durante cinco años, momento en el que fue interrumpido.

El hombre ha mantenido un nivel indetectable de carga viral durante nueve años sin necesidad de tratamiento y no se han detectado indicios de ADN del VIH en las células mononucleares de la sangre periférica (PBMC, una parte del sistema inmunitario) ni en el líquido cefalorraquídeo.

La persona de este caso clínico también tiene unas características inmunitarias similares a las de las personas sin VIH y los denominados controladores de élite del VIH –personas que viven con VIH, pero que mantienen un nivel muy bajo de carga viral o un recuento elevado de CD4 sin necesidad de tomar una terapia antirretroviral–.

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Posibles estrategias de cura: ‘Golpear, matar, contener’

El programa de la conferencia de la IAS deja patente que la búsqueda de una cura contra el VIH es un tema que en la actualidad ocupa un lugar destacado en la agenda de investigación.

Varias de las presentaciones se centraron en distintas vías de conseguir un control a largo plazo del virus en personas con infección prolongada (o crónica) por VIH sin necesidad de tratamiento antirretroviral.

Esto implicará actuar sobre los 'reservorios' del VIH en el organismo. Ya se ha comprobado que el hecho de empezar el tratamiento con un nivel elevado de CD4 puede reducir el tamaño de estos reservorios y también mejorar la función inmunitaria general de las personas.

Por otra parte, se están estudiando posibles modos de estimular (o ‘golpear’) las células en el reservorio de VIH para activarlas de modo que comiencen a producir el virus, que podría controlarse con fármacos antirretrovirales.

Se está probando el uso de varios tipos de fármacos, incluidos los pertenecientes a familias denominadas inhibidores de la histona deacetilasa (HDAC) o de la beta-catenina, para estimular las células latentes y que vuelvan a entrar en actividad.

Se había esperado que cualquier virus residual que pudiera quedar en los reservorios fuera controlado por el propio sistema inmunitario. Sin embargo, este podría no ser el caso y, en consecuencia, es necesario contar con terapias que rastreen y eliminen cualquier célula residual de los reservorios. Algunos estudios en fase temprana están examinando posibles candidatos a fármacos con este fin.

Asimismo, se está estudiando el empleo de terapias inmunitarias y vacunas terapéuticas para evitar que las células activadas puedan infectar a otras células.

No obstante, todas estas líneas de investigación se encuentran aún en una fase muy temprana.

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Control del VIH sin tratamiento tras un trasplante de células madre

Se comprueba que dos personas con VIH que recibieron un trasplante de células madre como tratamiento para el linfoma están controlando la replicación del virus en las primeras semanas después de abandonar la terapia antirretroviral.

Los dos pacientes habían estado en tratamiento antirretroviral durante mucho tiempo cuando recibieron el trasplante de células madre y la quimioterapia. En los meses posteriores al tratamiento (seis meses en un caso y nueve en el otro), los niveles de ADN del VIH se habían reducido de forma significativa y siguieron disminuyendo, llegando a quedar por debajo del límite de detección.

En ese momento, los médicos comentaron con los pacientes la posibilidad de realizar una interrupción experimental del tratamiento, y accedieron a ello. Estas personas reciben un seguimiento estrecho: están sometidas a pruebas semanales de carga viral y otros análisis de sangre. Las minuciosas pruebas efectuadas en las semanas siguientes a la interrupción del tratamiento (siete semanas en un caso y 15 en el otro) aún no han revelado ningún indicio de replicación del VIH, ni de la existencia de una actividad inmunitaria específica contra este virus.

Los médicos creen que la respuesta puede ser consecuencia de que las células madre del donante ‘limpiaron’ los reservorios del VIH. El hecho de que los pacientes estuvieran tomando tratamiento antirretroviral durante el trasplante y en el periodo de tiempo posterior (cuando se estaban asentando las nuevas células en el organismo) puede haber protegido a las células del donante frente a la infección por VIH.

Aunque existen algunas similitudes con el caso del ‘paciente de Berlín’ (donde un tratamiento agresivo contra la leucemia permitió una ‘cura funcional’ del VIH), también se pueden encontrar diferencias importantes. Los equipos médicos que llevan estos casos no denominan a esto una ‘cura funcional’ del VIH, pero sí sugieren que estos casos podrían ofrecer pistas sobre cómo se podría conseguir una remisión de la infección por VIH.

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Políticas de drogas y su impacto sobre el VIH, la hepatitis y la tuberculosis

La política mundial sobre drogas tiene que cambiar su enfoque actual basado en la prohibición y adoptar otro centrado en la salud pública, según se comentó en una sesión de la conferencia de la IAS. También se afirmó que las políticas de drogas actuales resultaban perjudiciales tanto para las sociedades como para las personas.

La ciudad de Kuala Lumpur se eligió como sede de la conferencia debido, en parte, a la exitosa implementación del gobierno de Malasia de diversos programas de reducción de daños, que han hecho disminuir las tasas de nuevas infecciones por VIH entre la población de usuarios de drogas inyectables.

Anteriormente, Malasia era conocida por su estrategia de ‘tolerancia cero’ al consumo de drogas. Sin embargo –y a pesar de que las severas leyes contra consumo de drogas no han sido derogadas aún–, ahora existen programas de intercambio de jeringuillas, terapia de sustitución de opiáceos y otras medidas de reducción de daños. La detención obligatoria de los usuarios de drogas ha sido sustituida por el tratamiento voluntario.

En la conferencia también se señaló que la denominada ‘guerra contra las drogas’ estaba contribuyendo a la propagación continua del VIH, la hepatitis B, la hepatitis C y la tuberculosis.

El miedo a ser detenido evita que las personas puedan acceder a los servicios de reducción de daños, incluso en el caso de que dicha opción exista. En todo el mundo, hasta el 20% de las personas usuarias de drogas inyectables viven con VIH y, en algunas regiones del planeta, el 90% están infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC).

"Resulta bastante evidente que la guerra contra las drogas no se puede ganar y la guerra contra los usuarios de drogas es terrible y tampoco se puede ganar, pero la guerra contra el VIH, el VHC y la tuberculosis se puede ganar con una política basada en las pruebas científicas", declaró Chris Beyrer, de la Universidad Johns Hopkins.

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Pruebas del VIH para grupos en situación de alto riesgo

Un estudio presentado en la conferencia reveló posibles modos en los que se podría animar a las personas en situación de alto riesgo de adquirir el VIH para que sometan a la prueba diagnóstica del virus.

Muchas de las personas que viven con VIH no están diagnosticadas y, en consecuencia, no tienen la opción de acceder a unos servicios de tratamiento y atención que resultan vitales. También existe una mayor probabilidad de que el VIH se transmita a otras personas.

Por consiguiente, es necesario contar de forma urgente con estrategias para reducir las tasas de casos de VIH sin diagnosticar.

Un equipo de investigadores de Nigeria se centró en los hombres en situación de alto riesgo de infección por VIH, incluyendo trabajadores del sexo, clientes de los trabajadores sexuales y usuarios de drogas.

Con frecuencia, estas personas sufren un gran estigma y pueden enfrentarse a sanciones legales.

Estos autores descubrieron que formar a los hombres para que pudieran realizar counselling y pruebas a sus iguales constituía una forma muy eficaz de aumentar la tasa de realización de las pruebas del VIH en esta población vulnerable.

En Kirguizistán, el uso de un sistema de vales de derivación ayudó a que las poblaciones en situación de gran vulnerabilidad pudieran acceder a los servicios de realización de la prueba.

“Los clientes declararon informalmente que la interacción fue más amigable con el equipo sanitario cuando se utilizó el vale", afirmó Djamila Alisheva en su presentación del estudio.
Aunque el vale en sí mismo no tiene ningún valor económico, puede ayudar a que las personas superen las barreras administrativas para acceder a los servicios. En los casos en que una persona tiene miedo de acudir sola a un servicio, un trabajador social la acompaña al centro de salud.
Una de las ventajas que ofrece el sistema de vales es que también se puede utilizar como una herramienta de seguimiento y evaluación.

Otro estudio evidenció que las visitas domiciliarias durante el embarazo aumentan el número de parejas masculinas que se someten a la prueba del VIH.

El estudio se llevó a cabo en el distrito de Nyanza en Kenia, donde la prevalencia de VIH es especialmente elevada.

Las mujeres que acudieron a las citas prenatales fueron asignadas de forma aleatoria a dos grupos. En uno de ellos, a las parejas masculinas se les ofreció la realización de la prueba en un centro de salud mediante una invitación por escrito y, en el otro grupo, a las mujeres se les preguntó si les gustaría que un miembro del personal sanitario las visitara en su casa después de la cita prenatal, para ofrecer la prueba del VIH a su pareja. La tasa de realización del test fue de 36% cuando se ofreció hacerla en el centro de salud, frente a un 85% en el caso de los hombres que recibieron la visita en su domicilio.

La realización de la prueba en el hogar permitió detectar infecciones no diagnosticadas de forma previa y los participantes también afirmaron que mejoró la calidad de su relación.

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Puedes leer la noticia completa: How can most-at-risk populations be encouraged to seek HIV testing? en aidsmap.
Puedes ver detalles de esta sesión de la conferencia, incluyendo abstracts, diapositivas y vídeos.
Puedes leer la noticia completa: Home visits during pregnancy increase number of male partners tested for HIV en aidsmap.
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