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  1. Actualización en Tratamientos

AIDS 2022: XXIV Conferencia Internacional del Sida. Segundo boletín, lunes 01/08/2022

Boletín especial de NAM con motivo de la edición de 2022 de la Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2022), que este año se celebra de forma virtual y en la ciudad de Montreal (Canadá).

Los temas elegidos en este boletín del lunes, 01 de agosto de 2022 son:

Una mujer en Barcelona consigue controlar el VIH durante más de 15 años sin tratamiento

La doctora Núria Climent, en la AIDS 2022.

La doctora Núria Climent, en la AIDS 2022.

Una mujer con el VIH ha conseguido mantener una carga viral indetectable durante más de 15 años tras interrumpir el tratamiento antirretroviral en Barcelona. Su infección no ha sido completamente erradicada, por lo que, en el sentido más estricto, no puede considerarse curada, pero parece haber conseguido una remisión prolongada sin necesidad de fármacos, lo que en ocasiones se denomina 'cura funcional'.

El informe de este caso se presentó el viernes en la XIV Conferencia internacional del Sida (AIDS 2022), que se está celebrando esta semana en Montreal (Canadá) y también de forma virtual.

A pesar de que la terapia antirretroviral puede mantener indetectable la carga viral del VIH mientras la persona se tome el tratamiento, el virus integra su código genético (conocido como provirus) en el ADN de las células humanas, creando así un reservorio viral al que los antirretrovirales no pueden acceder y que, por lo general, resulta invisible para el sistema inmunitario.

El puñado de personas que, en la actualidad, se considera que se han curado realmente del VIH recibieron trasplantes de células madre para el tratamiento del cáncer procedentes de donantes que presentaban una rara mutación (conocida como CCR5-delta-32) que bloquea la entrada del VIH en las células inmunitarias.

Este nuevo caso implica a una mujer –apodada como la "paciente de Barcelona"– que fue diagnosticada del VIH a los 59 años durante la fase de infección aguda. Durante dicha fase las personas presentan un reservorio viral más pequeño, lo que mejora sus perspectivas de alcanzar una curación funcional. Su carga viral basal fue de unas 70.000 copias/mL y aún tenía un recuento elevado de células T CD4 (unas 800 células/mm3).

La mujer se inscribió en un pequeño ensayo clínico en el que se probaban terapias inmunomoduladoras. Así, en primer lugar, recibió un régimen antirretroviral estándar (consistente en lopinavir/ritonavir, tenofovir disoproxil fumarato y lamivudina) durante nueve meses, junto con una tanda breve de tratamiento con ciclosporina A (un fármaco inmunosupresor).

A continuación, se realizó una breve interrupción planificada del tratamiento, durante la cual a la mujer se le administró el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (un fármaco que promueve la producción de glóbulos blancos) e interferón-alfa (una citoquina que regula la actividad inmunitaria innata –es decir, no específica–). A continuación, la mujer retomó la terapia antirretroviral y recibió una breve tanda de interleucina-2 (una citoquina que activa las células T y las células ‘asesinas naturales’).

Ocho semanas más tarde, con una carga viral indetectable, realizó otra interrupción analítica del tratamiento, pero no se observó (como se esperaba) un repunte de la carga viral del VIH. Por el contrario, su carga viral no sólo permaneció indetectable, sino que también experimentó una reducción del tamaño del reservorio viral.

En la esperanza de arrojar más luz sobre la inusual respuesta de la mujer, el equipo de investigadores llevó a cabo un análisis genético, descubriendo que esta persona "no presentaba los factores genéticos clásicos" asociados al control natural de la carga viral. Sin embargo, los autores descubrieron que las células NK (asesinas naturales) y las células T CD8 desempeñaron un papel clave en el control del VIH y que la mujer tenía niveles más elevados de unos tipos específicos de esas células que los que se suelen observar en personas no tratadas que presentan una progresión típica del VIH.

Aunque esta mujer se trata de una controladora excepcional postratamiento y el régimen experimental que recibió no sería adecuado para un uso generalizado, su caso puede proporcionar pistas para ayudar a los investigadores a desarrollar estrategias aplicables de forma más amplia para conseguir la remisión viral prolongada.

Los países adaptan sus servicios de PrEP para aumentar su uso

La doctora Narukjaporn Thammajaruk, en la AIDS 2022. Photo©Marcus Rose/IAS.

La doctora Narukjaporn Thammajaruk, en la AIDS 2022. Photo©Marcus Rose/IAS.

Una estrategia basada en el usuario donde se simplifica la provisión de profilaxis preexposición frente al VIH [PrEP, el uso regular de fármacos para prevenir la infección] con el fin de atender las necesidades de los grupos de población ha conseguido aumentar su uso y contribuyó a que se alcanzase la cifra de 2,4 millones de personas que iniciaron la PrEP desde principios de 2021.

La adopción del enfoque conocido como "prestación diferenciada de servicios" para la PrEP ha permitido que muchos países adaptasen el cuándo (frecuencia de las visitas), el quién (proveedor del servicio), el dónde (ubicación) y el qué (paquete de servicios) para ajustarse a las preferencias de los usuarios.

En la conferencia AIDS 2022 se presentaron diversos ejemplos de enfoques exitosos aplicados en distintos países.

En Kenia, la puesta en marcha de un modelo de dispensación de la PrEP de forma semestral (con el apoyo de test de autodiagnóstico del VIH) simplificó la entrega de la medicación de la PrEP y redujo a la mitad el número de visitas a la clínica sin comprometer la realización de pruebas del VIH, las tasas de retención en la atención o los niveles de adherencia.

Una investigación realizada por el Ministerio de Salud de Brasil reveló que un programa de PrEP dirigido por el servicio de enfermería ha tenido un impacto importante en el acceso a dicha intervención preventiva, observándose una tasa de crecimiento mensual del 11%. Con el anterior modelo de atención, sólo el personal médico podía prescribir la PrEP.

La prescripción por parte del personal enfermero ha supuesto un aumento significativo en el acceso a la PrEP por parte de las poblaciones en situación más vulnerable. En el periodo estudiado, con este modelo se produjo un mayor porcentaje de prescripciones a personas trabajadoras del sexo y a las usuarias de drogas. Antes de la implantación de los servicios de PrEP dirigidos por el servicio de enfermería, la mayoría de los usuarios de la PrEP en Brasil eran de raza blanca, pero esto ha cambiado, y ahora el 63% de las personas que toman la PrEP son de raza negra.

En Vietnam, la diferenciación de los lugares que ofrecen la PPrE ha llevado a un mayor escalado del servicio. Las clínicas dirigidas por poblaciones clave desempeñan un papel importante. Se trata de servicios dirigidos por trabajadores sanitarios de la comunidad que son hombres gais, bisexuales u otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) o mujeres trans.

En la conferencia se presentaron los resultados procedentes de una provincia de ese país, reflejando los diferentes lugares donde se ofrecen los servicios. Se dispuso de datos procedentes de 3.432 personas, y el 32% inició la PPrE en clínicas del VIH públicas, el 32% en clínicas dirigidas por poblaciones clave, el 23% a través de servicios de telesalud, el 10% en clínicas privadas y el 2% a través de servicios móviles.

En las clínicas dirigidas por poblaciones clave en Tailandia se ofrece el cribado de infecciones de transmisión sexual junto con los servicios de PrEP. En la conferencia se habló de un modelo de atención en el que la evaluación del riesgo se realiza a través de una encuesta online y el servicio de counselling, a través de una videollamada o una llamada telefónica. La persona únicamente acude a la clínica para que se pueda tomar una muestra para realizar el análisis.

En el transcurso de la conferencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un nuevo informe técnico cuyo fin es ayudar a que los países puedan desarrollar y aplicar la estrategia de prestación de servicios diferenciados en sus programas de PrEP.

Muchos países dejan a las personas trans fuera de sus planes estratégicos frente al VIH

Panel de la sesión sobre inclusión de las personas trans en las políticas y planes nacionales del VIH en la AIDS 2022. Foto: @GATEOrg.

Panel de la sesión sobre inclusión de las personas trans en las políticas y planes nacionales del VIH en la AIDS 2022. Foto: @GATEOrg.

Al examinar una muestra mundial de 60 países con elevada prevalencia del VIH, se comprobó que apenas el 8% incluían de forma completa a las personas trans en todos los aspectos de sus planes estratégicos nacionales frente al virus. Algunos de estos países no incluyeron ninguna mención en absoluto a las personas trans, según un estudio presentado en la AIDS 2022.

Las mujeres trans son 66 veces más propensas a tener el VIH que la población general adulta. Por su parte, los hombres trans tienen casi siete veces más probabilidades de tener el virus.

El equipo de investigadores examinó 60 planes estratégicos de los países con mayor prevalencia del VIH en África oriental y meridional (16), África occidental y central (15), región de Asia y Pacífico (13), América Latina y el Caribe (9) y Europa oriental y Asia central (7).

Se estudió la inclusión en cada plan de la población trans en cinco secciones clave: narrativa, datos epidemiológicos, indicadores y objetivos de seguimiento y evaluación, actividades en la cascada de atención al VIH y presupuestos.

El 65% de los planes analizados mencionaban a las personas trans al menos en una sección. Sin embargo, sólo el 8% incluyó a las personas trans en las cinco secciones clave mencionadas. Por el contrario, países como China, Vietnam, Etiopía y Tanzania no incluyeron a las personas trans en absoluto en sus planes nacionales.

Los autores recomiendan que los gobiernos incluyan de forma significativa a las comunidades trans a la hora de formular planes estratégicos. Los organismos financiadores internacionales, como el Fondo Mundial o el PEPFAR, no solo pueden ofrecer asistencia técnica y financiación a las organizaciones de la comunidad trans, sino que también pueden exigir la inclusión de personas trans en cualquier investigación que financien.

Las personas activistas deben decidir qué quieren que se incluya en el plan estratégico de su país (por ejemplo, objetivos presupuestarios específicos en materia de prevención del VIH para las personas trans, o el uso de pares para llevar a cabo actividades de pruebas del VIH), así como cuál consideran que es la mejor manera de relacionarse con la administración para garantizar una representación e inclusión específicas.

La estrategia de prueba y tratamiento del VIH reduce la incidencia de tuberculosis en la comunidad

La doctora Carina Marquez, en la AIDS 2022. Foto: Roger Pebody.

La doctora Carina Marquez, en la AIDS 2022. Foto: Roger Pebody.

Una campaña de gran tamaño realizada en Uganda para aumentar las tasas de prueba y tratamiento del VIH consiguió reducir en un 27% la incidencia de tuberculosis en las comunidades donde se realizó la intervención tras un año, lo que pone de relieve el potencial impacto que tienen las inversiones relacionadas con el VIH sobre la población general más amplia, según se informó en la AIDS 2022.

El SEARCH es uno de los mayores estudios que se han realizado sobre implementación universal de la estrategia de prueba y tratamiento del VIH. En el estudio se distribuyó de forma aleatoria a las comunidades para que recibieran la intervención o la atención estándar en concordancia con las directrices nacionales. El estudio tuvo lugar entre 2013 y 2016 en comunidades rurales de Uganda y Kenia.

La intervención consistió en distintas actividades: una campaña de prevención de múltiples enfermedades que incluyó la realización de pruebas del VIH, diabetes e hipertensión, una feria de salud durante dos semanas y la realización de pruebas en los hogares de cada comunidad; la derivación a la atención médica de cualquier persona que diera positivo; y el inicio inmediato de la terapia antirretroviral para cualquier persona que diera positivo al VIH, con independencia de su recuento de CD4.

Los resultados anteriores del estudio habían reflejado la existencia de impactos positivos, incluyendo tasas muy elevadas de realización de pruebas de VIH y de supresión de la carga viral.

El presente análisis se centró en la incidencia de tuberculosis en nueve comunidades de Uganda, donde el cribado de síntomas de esta infección formaba parte de la intervención.

El equipo de investigadores realizó pruebas a 4.884 personas (la mayoría de ellas, menores de 18 años) en 1.435 hogares al inicio del estudio. El 22% dio positivo (lo que indica una exposición previa a la tuberculosis) en ese momento. Un año más tarde, el 78% de las personas que habían dado negativo en la prueba inicial estaban disponibles para repetirla.

Al cabo de un año, la incidencia de tuberculosis fue un 27% menor en aquellas comunidades donde se realizó la intervención. La reducción del riesgo fue estadísticamente significativa en la población de 5 a 11 años, pero no en las personas participantes de 12 años o más, probablemente porque resultaba más probable que adolescentes y adultos tenían se hubieran visto expuestos a la tuberculosis con anterioridad.

La doctora Carina Márquez señaló que la reducción observada en la incidencia de tuberculosis puede deberse a diversas causas, entre ellas la reducción del tiempo que las personas pueden transmitir la infección por la mejora en la detección y el tratamiento de la tuberculosis activa gracias al cribado de los síntomas. Además, también es probable que se reduzca la progresión hacia la fase de tuberculosis activa gracias a la mejora del sistema inmunitario de las personas que reciben tratamiento antirretroviral. En conjunto, todo esto conduce a una reducción del número de personas con tuberculosis activa en la comunidad.

La respuesta mínima de anticuerpos en un ensayo implica un cambio de rumbo en la investigación en vacunas del VIH

El doctor Avi Kenny en la AIDS 2022. Photo ©Steve Forrest/Workers’ Photos/IAS.

El doctor Avi Kenny en la AIDS 2022. Photo ©Steve Forrest/Workers’ Photos/IAS.

Un análisis de las respuestas inmunitarias inducidas por la vacuna frente al VIH probada en el ensayo Imbokodo, presentado en AIDS 2022, confirmó que es posible inducir una respuesta de anticuerpos frente a dicha infección con una vacuna.

Desgraciadamente, ningún ensayo de eficacia de vacunas frente al VIH ha arrojado un resultado ni siquiera próximo a la reducción del 31% de las infecciones observada en el ensayo RV144, hace 13 años.

El ensayo Imbokodo contó con la participación de 2.600 mujeres jóvenes en cinco países del África meridional. Se observó un 14% menos de infecciones en las mujeres que recibieron la vacuna que entre las que recibieron un placebo, pero esta diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa (es decir, que podría haberse debido a la casualidad).

En el estudio se examinaron a 270 participantes que seguían siendo seronegativas y compararon los resultados con los de 54 participantes que sí adquirieron el VIH. El análisis solo encontró un único correlato de riesgo. Así, las mujeres que presentaron anticuerpos que reaccionaban más fuertemente a dos partes específicas de la cubierta proteica del VIH (denominadas bucles o regiones V1 y V2) tuvieron un 30% menos de probabilidades de infectarse.

El análisis revela que las vacunas de las que disponemos generan cierto grado de inmunidad frente al VIH; pero en la gran mayoría de los casos, esa respuesta es demasiado débil –y sobre todo demasiado específica– para traducirse en una eficacia preventiva útil.

Las personas expertas en el ámbito de vacunas frente al VIH presentes en la conferencia debatieron tanto sobre los trabajos actuales como previstos en una nueva dirección de investigación: el uso de la tecnología de ARN mensajero (ARNm) para crear vacunas contra el VIH. En los últimos meses se han puesto en marcha varios ensayos para probar vacunas experimentales de ARNm.

El uso generalizado de la PrEP no conduce a un aumento de la hepatitis C

Lopolo/Shutterstock.com. La imagen tiene únicamente un propósito ilustrativo.

Lopolo/Shutterstock.com. La imagen tiene únicamente un propósito ilustrativo.

La incidencia de hepatitis C actualmente es menor entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) que toman PrEP de lo que era antes de que se hiciera disponible el tratamiento con antivirales de acción directa frente a la hepatitis C en países de ingresos elevados, según informó un equipo de investigadores australiano en la AIDS 2022.

La prevalencia de la hepatitis C aumentó entre la población de hombres GBHSH con VIH durante la década anterior a la generalización del tratamiento antiviral de acción directa para la hepatitis C. La hepatitis C parecía trasmitirse en redes sexuales en las que el coito anal sin preservativo tenía lugar predominantemente entre hombres con VIH.

El aumento del uso de la PPrE y la reducción del uso del preservativo entre los hombres GBHSH había suscitado la preocupación de que podría producirse un aumento de la incidencia de la hepatitis C en los hombres GBHSH sin VIH, debido a que cabría esperar que se produjera un mayor número de relaciones sexuales sin preservativo entre hombres con diferentes estados serológicos al VIH.

Un equipo de investigadores de Melbourne (Australia) llevó a cabo una revisión sistemática y un metanálisis para determinar la incidencia de la hepatitis C durante el uso de la PPrE en cohortes de hombres GBHSH, así como la prevalencia de la hepatitis C en hombres que iniciaban la toma de la PPrE.

Los autores identificaron 18 estudios publicados entre 2015 y 2022 realizados en Australia, Norteamérica y Europa. Se comprobó que la incidencia de la hepatitis C fue mayor en los estudios que se iniciaron antes del acceso generalizado a los antivirales de acción directa.

El equipo de investigadores afirma que es probable que el tratamiento antiviral haya reducido la transmisión de la hepatitis C en las redes de contactos sexuales de los hombres GBHSH.

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